BBPTM-FORM/503/05 ¥ * (No. Reg: (alist petugas) Tanggal FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth, Lampiran : 2 (dua) bendel Kepala Dinas Penanaman Modal Perihal : Permohonan izin Mendirikan dan PTSP Bangunan di- BONTANG ‘Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan keterangan sebagai berikut: mM. JENIS PERPOHONAN**) :[_] Baru [_] Penambahan [_]Perubahan [_] Penggantian IDENTITAS PEMOHON 1. Nama Pemohon d Asep Gumilar Widi Mulyadi__ a 2, Nomor Identitas : 64940 21 20 49 0002. 3. Tempat/Tanggal Lahir Bandung, If Seprember 1989 4. Pekerjaan Eur 5. AlamatTempat Tinggal Il. Genanng S M0. £0, RT 21 Kel. 6 Bare 6. NomorTelepon :_Ogs2 Fo: 300 IDENTITAS PERUSAHAAN (diisi apabila permohonan atas nama Perusakaan) 4. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan Galan, é Kel, kee, kota dan provinsi) 3. No. Telp/Fax 4, No. NPWP Perusahaan DATA BANGUNAN 1. Lokasi Bangunan |). Brigiend Katamso, Ruke no.aiH, RT44. ‘k an Bontany Borat, Kolm Bante 2. Luas Tanah 4.595 m* 3. Luas Bangunan 1600 m> 4, Jenis Surat Tanah : Hae Mite Nomor: 12% 5, Peruntukan Bangunan (beri tanda Wsesuai pilthan) a. | Rumah Tinggal @.] Bangunan Mili Pemerintah .] Tempat Usaha [4] Rexiame c. | Tower [g.] Bangunan tbadah <¢.] Rumah Tinggal & tempat Usaha fh] Lainnya, 6. Jenis Konstruksi (bert tandafsesuat ptlthan) Va] Permanen b.] Semi Permanen ¢. | Darurat ‘Tingkat Bangunan (beri tanda¥sesuai pilihan) a, } Bertingkeat, .....Jantai Wi] Tidak Bortingkat 8. Behan Bangunan : a. Pondasi : _ Pondasi Cor b. Tiang/Kolom 2 Bash pan Dinding = dd. Ringbalk : fe, Rangka Atap eeitennal ism Se toylls teins wave FY £ Atap : g. Lantai h. Plafon 2 Page 1of3Wal Hee PETA LOKASI LAHAN ba ae = » | Stale sms tno 160 A . Hletes Keterangan = Doormat Pensnca okasi EE Jo}on (occ ianan RBI ks asan rengangan tao JonaKontruksi Papan Reklame 1PEMERINTAI KOTA BONTANG DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA Grabs ‘Taman Praja Blok IV Lanta Dasar, Tl. Moch Roem Bontang Lestati RONTANG BERITA ACARA SURVEY LAPANGAN Nomor : 800/54 /BAS-IMB /DPUPR.02 Pada Hari inl, Rabu Tenggal 17 Maret 2021, Pukul 08.35 Wa, Tim Survey Lapangan telah melakukan tinjeuan lokasi permohonan IMB untuk pemonan sebagai berixut Nama Asep Gumilar Widi Mulyadi Lokasi IMB. JLBrigien Katamso Ruko No.41 H RT.43 Kel.Belimbng, Kec.Bontang Barat Peruntukan Lanan, Reklame (Bangun bangunan) ‘Ttk Korcinat Long 117,471202 ; Lat 0.135823 ‘Atas dasar peninjauan lagangan yang telah diakukan, dan dengan memperhatikan peruntukan Iahan pemohon,berdaserkan a 6 c i Perda Kota Bentang Nomor 11 Tahun 2011, Tentang Retrbusi Perizinan Tertentu Perda Kote Bontang Nomor 13 Tahun 2011, Tentang_ Bangunen Gedung Perda Kota Bontang Nomor 13 Tahun 2019, Tentang Rercana Tata Ruang Wilayeh (RTRW) Kola Bontang Tahun 2079-2039 Perda Kota Boniarg Nomor 1 Tahun 2016, Tentang Rencana Deiail Tata Ruang (ROTR) dan Peraturan Zonasi (PZ) Kota Bontang Tahun 2016-2023 Perwal Kote Bon‘ang Nomor 15 Tahun 2018, Tentang Penyelenggaraan Bangunan Gedung Sertfikat Hek Milk No.1274 (16.03.33.02. 1.01274), tanggel 22 Februari 1999 Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang No.640/237 20DPUPR.O2, tanggal 15 Desember 2020, Surat Pengantar Rekomendasi IMB Kelurahan Belimbing Nomor : 100/1/Kel-BLBGi2021. tanggal 19 Januari 2024 Pada saat survey lapangan didapatihasillapangan ssbagai berkut Hasil Lapangan Kandisi Keterangan Kondisi Panguran 100 % ‘Sesuai [Kosesuaian gambar dengan kondisi lapangan 0.49 m2 Seeuai [Keseeusian lahan dengan surat tanch ‘4595 m3, ‘Sasuai [Jarak Bangunan 3m ‘Sesuai Hasil foto lapangan terlampir Demikian Berita Acare ini dibuat berdasarkan hasil survey olsh Tim Teknis, atas nama pemohon Asep Gumilar Widi Mulyadi dengan obyek bangunan Reklame agar depat diperqunaken sebagaimana mestinva. ‘Tm Survey Lapanaen ty 4. Sigit Heru Purnoma 2. Fatmawati 3, Abdul Raman 4, Rizgi Ramadhan, ST 5. Hendra Saputra Kabid, Tata Ruang ——H Nendbtahui Penanggung Jawab Sup/ey jan Tata Bangunan: Kasi, Pengendalian sae ye Ruang Kota EDI SUPRAPTO\ ST NIP. 19760121 20021 4 003“Lampiran Berita Acara Survey Lapangan JL.Brigjon Katamso Ruko No 41 H RT-43. Penunjuk Arah ke Lokasi Kal Balimbing, Kec Bontang Berat Long 117,471202 : Lat 0.135823 Tampak Depan Betas Kiri - KananInstalast Penangkal Per |Menianin —terwuiudryakeamenan|Untuk bengunan lebih dai atau sara dergar} — Tigkat Bangunan 1 |barqunan gedung dari behaya peti, [3 lantai disyarathen menggunakan potangkal [Poncahayean Nenjanin terpenuhinya kebutuhan|Keburuhan pencahayeen bak alam mavpun) Ruong Bengunan yeng ade mendapat porcahayaan yang cikup, balk alaifbvaten pencshayaan yeng meme |mmaypun busten diam menurjang|Kemer yerg membulinken pencehayaer kegiaten di dalam bangunen getung segue dengan fungeinye lade = Ruengen di dalam bangunan + Mesul, pit keluar dan tempat bongke] rat barang, adsl lapangan Keterengan = KDB = ues dasar bengunan / es kapling Luas ponéasi Reklame 70cm x 702m Luas tanh 4595 m2 Tinggi Reklames 5,6 M TEKRIS / SURVEY LAPANGAN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAN BU ‘Siok Heru Purana Penta Ruang Pestana Fatmawat Staf Seksi Pengendaian Bangurian den Ruang Kota Abdul Rahman Staf Seksi Pengendaian Bangunan dan Rang Kota Bizgi Ramadhan, ST ‘tat Seksi Pengendain Bangunen dan Ruang Kota Hendra Seoutta Stai Seksi Pengendaian Bs jnguan den Ruarg Kota STABONTANG