CEK LIST IMB LAPANGAN Nama + Muhammed Yanur Rivaldy _ Husi/ Tanggal : Senin, 01 Marot 2021 a Lokesi J. Dewi Ser 8K Klas Jalan HASIL PEMERIKSAAN { PENILATAN 1_| Kondisi Terbangun 0 2_| Klerifikasi Bangunan permanen 3. | Orientasi Rangunan utara | Lues Kapling /Tahan 850,50 mt 5_| buss Bangunan 87,00 ait 6_| Tinggi Bangunan 5,00 ‘i 7_| Tuas Tanta 87.00 mnt | Jambar Canal 1 i 9_| Jarak Depan Bangunan Terhedap As Jalan 15,00 a 20 | Jarak Depan Bangunan Terhedap Batas Kavling /Tahan 71,00) a 11 | Jarak Samping Kenan Bangunan Terhadap Batas Kavling / Laan 1,00 oF 42 | Jarak Sammping Kini Bangunan Terhadap Batas Kevling / Lahan 10,50 m 13 | Jarak Belakang Bangunan Tohadap Bates Kavling /Tehan 21,00 ra 14 | Sebelah Utera Berbatasan 21 Dewi Sartika 15 | Sebelah Selatan Berbatasan Fahrudin Nor 16 | Sebelah Barat Berbatasan ‘Gang 17 | Sebelah Timur Berbatasan dr, Made Tirtayasah 1a_| Pemmniukan Banganan ‘Tempat Usaha 1g | Tingg! Perkarangan Bamgunan dari Muka Telan in 20 | Konstruksi Pagar 21 | Tinggi Langit - Langit 3.28 ‘a 22 | Tinggi Permukaan = 23 | Ruang Terbuka Hijaa 763,50 me 24 | Areal Paskic mt 25_| Pondasi pas batu gunung 26 | Tiang/ Kolom beton bertulang 27 | Dinding, pas bata 28 | Rink Balk beton bertulang 29 | Rangka Atap rangka kaya 30 [Amp genteng metal 34 | Cantal keramnik 32 | Plafou gypsum survey——____—_> BBPTM-FORM/503/05 (isi petuyesy | FORMULIR PERMOHONAN 12Z1N MENDIRIKAN BANGUNAN (IMR) E Kepada Yth, Lampiran ; 2 (dua) beadel Kepala Dinzs Penanaran Modal Perihal Permohonan: ain Mendirikan dan PTSP Bangunan 4 die BONTANG Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan keterangan sebagai berikut : 1. JENIS PERPOHONAN**) :[-] Baru [[]Penemtahan [“]Perabahan [—] Penggantian I. IDENTITAS PEMOHON 4. Nama Pemohon : MUHAMMAD YANUAR RIVALDHY 2. Nomar Identitas : €474012501990005 3. Tempat/Tanggal Lahir : BONTANG , 25 JANUARI 1999 4, Pekerjaan 2 MABASISWA 5. Alamat Tempat Tinggal JALAN GENDANG 5 NO. aSA QT22 BONTANG BARU, BON TANG UTARA 6. Nomor Telepor oplassoraHi4 IL IDENTITAS PERUSAHAAN (dis! epabila permohonan atas nama Perusahaan) 1. Nama Perusahaan 2 Alamat Perusahaan (alan, Kel, kee, kota dan provinsi) Kode Pos 3. No. Telp/Fax PD 4. No. NPWP Perusahaan IV, DATA BANGUNAN 1. Lokasi Bangunan 5 JRUAN DEWL SARTIKA STAs sBON-TANEBARU, BON TANG ‘UTARA noo £ ERoOe TeToRNeE / 2. LuasTanch + 950,50 m> 3. Luas Bangunan 5 “gom? 4, Jenis Surat Tanah Strat Nomor: $98. 69/823/7 Kee. bontang utara 5, Peruntukan Bangunan (her tanda Wsesuai pilthan) Rumah Tinggal e.| Bangunan MilikPemerintah ‘Tempat Usaha £] Reklame <. | Tower Lg.) Bangunan Ibadah 4. | Rumah Tinggal & tempat Usaha hh] Lainnya, 6, Jonis Konstruksi (beri tandaYfsesuat pitthan) 2. | Permanen Semi Permanen | Darurat 7. Tingkat Bangunan (beri tanda Vsesuat pitihan) a] Bertingkat,...lontai [4] Tidak Bertingkat, 8. Bahan Bangunan a. Pondasi + QATU GUNUNG b. Tiang/Kolom COR c. Dinding BATARO d. Ringbalk Sipe ee eae eee, ST e. Rangka Atap : BAJA RINGAN £ Aap : SPANOEK g Lantai : SEMEN / PLESTERAN he Plafon 2 GYPSUN Page 1of3,| ale - | =o Bins | 10.65 c = 2 wu ‘ < = a 8) PSS rIG 3.Renc. Pondasi i 5 é 18 ‘+ TAMPAK SAMPING KIRI BALA 100 7.9-30A + TAMPAK DEPAN | Sema 100PEMERINTAH KOTA BONTANG DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA Graba Vamen Praja Blok IV Lantai Dasar, J! Mock Roem Boniang Lester BONTANG BERITA ACARA SURVEY LAPANGAN Nomor :600/ 4% /BAS-IMB/ DPUPR.O2 Pada Hari ini, Senin Tanggal 01 Maret 2021, Pukul 06.00 Wite, Tim Survey Lapangen leleh melakukan tinjauan ickasi permehonan IMB untuk pemohon sebagai Derixut Nama Muhammad Yanuar Rivaldhy Lokasi IMB Jl, Dewi Sartike RT.028 Kel. Bontang Baru Kec Bontang Utara Poruntuken Laan ‘Tempat Usaha Titik Kordnat 2 0855167 0015533 UTM ‘Aias dasar peninjauan lapangan yang telah dilakukan, dan dengan memperhatikan peruntukan lahan emohon,berdasarkan a. Perda Kola Bontang Nomor 11 Tahun 2011, Tentang Retribusi Perizinan Tertertu b. Perda Keta Bontang Nomor 13 Tanun 2011, Tertang Bangunan Gedung ©. Perda Kola Bontang Nemor 13 Tahun 2019, Tentang Rercana Tata Ruang Wilayzh (RTRW) Kota Bontarg Tahun 2015-2038 Perda Kela Bentang Nomor 1 Tahun 2016, Tentang Rencana Detail Tata Ruang (ROR) dan Peraturan Zonasi (PZ) Kota Bontang Tahun 2016-2023 Perwal Kota Bentang Nomor 15 Tahun 2018, Tentang Penyelenggaraan Bangunan Gedung Nomor SPPTG Nomer. 593.83/323/KEC.8U Tanggal 28 Juni 2020 Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang Nomor : 840/33. 2/DPUPR.02 tanggal 17 Fobruari 2021 Rekomandasi izin Mendirikan Bangunan Kelurahan Bontang Bars Nomor. SK- IMBJ005/Kel BE.02/112021 Tanggal O4 Fabrusri 2021 i. Pada saat survey lapangan didapati hasil lapangan sebagai becikut a zo*o Hasil Lapangan onaist Keterangan [Konis’ Bangunan o % = (Kesesuaien gambar dengan Konda apangan Sesua, = (Kesesuaian lahen dengan sural tanah 850.50 ‘Sesuai Jarek Bangunan 15.00 ‘Sesuai iL Hasil foto lapangan terlampir Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil survey oleh Tim Teknis, atas nama pemohen Muhammad Yanuar Rivaidhy dengan obye bangunen Tempat Usaha agar depel dipergunaken 8 Tim Survey Lapangan 4 » jebageimana mestinya. Fatman Sigit Heru Purnomo, ST Abdul Rahman . Rizg Ramadhan, ST Hendra Sepura Menetanut, Penanggung Jewab Su Kabid. Tete Ruarfh den Tata Bangunan Kasi, Pengencalian Bangunan v Rusng Kola EDI SUPRAFTO, ST NIP. 19790121 2d0212 1 003 '50101 200212 1 011* Lampiran Berita Acara Survey Lapangan Permohonan MUHAMMAD YANUAR RIVALDHY[inetalaei Penangkal Petr IMeniamin rwujudnya teamenan bengunen Untuk bengunan lebih dar atau sama dengan TingkatBengunan 1M pencaneyaan yang cukup, bak lami maupur buetan dalam menurjang kegiatan i dle bangunan godung sesuaidengen fungsinja gacungdaribahaya petir 3 lant dsyaretkan menggunekan penangkal petr Peneahayaan a Menjamin terpenuhinya _Kebutthan|kKsbutuhan porechayaan bok slani mupun| Pusrg Bangunan yang ada merdapat buaten Kamar yong membutuhkan percarayaar laaleh : Ruangan di delam barguran Daerah luar ruangan seperti Pirty Masuk| pintu ketuar dan tempat bongiar nivel bran. feneshayaan yeng memadei ssa Banga an yg Ska IM fete Dr! Fatmavatl Sigit Horu Purnome, ST Abdul Raman Risal Ramaghan, ST Mejgetanut Edi St HIP. 1979 1212004121003 IM TERNIS 7 SURVEY LAPANGAN INAS PEKERJAAN UNUN DAN PENATAM Stat Seksl Pengendalian den Pengawesan Banguran Staf Soke’ Pengondalian den Pengamsean Barguran Stat Seksi Pengendalian dan Pengawasan Banguran Stat Seksi Pengendalian dan Pengawatan Banguran Staf Seksi Pengendaliar dan Pengawasan Banguran Kaid. Tata Ruang dan Tata Sangunen Penanggung |RUANS KOTA BONTANG Kasi. Pengedelian dan Pengawasay/ Bangnunan Eko Yydhowo, ST Jawab Surve}