CEK LIST IM3 LAPANGAN Nama = Pen Hurt and Hac angel: Pala (e ae ew - oe oe Lokist roy te eel. , . SS ee ae a No HASIL PEMERIKSAAN / PENILAIAN KETERANGAN 4 | Konéisi Terbengun a (eo. ; % 2. | Klarifikasi Bangunan : _Permanon 3. | Orientasi Pargunan ular: & [Tuas Kapling/ Lahan - 193 in 5 | tuas Bangunan 13,03 i 6 _| Tinggi Bangunan 6114 ta 7 | Lows Laniai | Bb B oF [| Jumlsh Lantai - I ng | Jarak Depan Bangonen Techadap As Jalan Ge _ 20 | Jarak Depan Bangunan Techadap Batas Kavling * Lahan 2100 ow Ti | Jarake Semaping Kenan Pangunen Tethadap Bales Kavling/ Lahan © 7 22 | Tarak Samping Kiri Bengunan Termadap Bates Kavling / Lahan To 7a 13 | Jarak Belakang Bangunan Terhackap Baas Kavling / Laban 32. a a4_| Sebeiah tare Berbatasan satan 35 | Sebelah Selatan Derbetasan Apa. Muy 15 | Sebelah Barat Becbatasan Sabicoor, 2 | Setcsh Timer Barbara lea aa_| Peruntukan Panpunan Page. Type 12 | Tingai Perkarangan Flangunan dari Muke Jelan e200 = 20 | Konstruksi Pagar - 21 | Tings Langit-Tangit 22 | Tingsi Permukaan Z 23 | Ruang Terbuka Hijau 24 | Areal Parkir 25 | Pondasi [26 | Tiamg / Kolom 27 | Dinding - 28 | Rink Balk 28 | Rangka Atap 30 | Atap 32 [Tantai 32 | Plafon Survey 1BBPTN-FORM/S03/05 [[No. Reg (dist petugas) Tanggal FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth, 2 (dua) bende! Kepala Dinas Penanaman Modal Permohonan Izin_-Mendirilkan dan PTSP Bangunan di- BONTANG Yang bertanda tangan di baweh ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan keterangan sebagai berikut 1, JENISPERPOHONAN**) :[[] Baru [_]Penambahan [7]Perubahan [—] Penggentian UL, IDENTITAS PEMOHON * Det 7 1. NamaPemohon 2 Reni tHensandi 2. Nomor [dentitas 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Pekerjaan : vs As 5. Alamat Tempat Tinggal :_ ON Orisa PAG Kel Gontuny Bana 6. Nomor Telepon 1 oa 53 fia ; MIL, IDENTITAS PERUSAHAAN (diisi apabila permohonan atas nama Perusahaan) 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusehaun Golan, Kel kee, kota dan provins) Kode Pos: 3. No. Telp/Fax 4, No. NPWP Perusahaan : iz IV. DATABANGUNAN . OS ETPORET of, (Beste : OO oblsla Pr. 26 Kel. Boning Barre 2. Luas Tanah : 2g in (gmy¥% am), 3. _Luas Bangunan 68 4, Jenis Surat Tanah : ertrikak Nomor: 77 5. Peruntukan Bangunan (beri tandaw/sesuai pilitan) AY Rumah Tinggal e. | Bangunan Milik Pemerintah ‘b.] Tempat Usaha | Reklame c. | Tower | BangunanIbadah .] Rumah Tinggal & tempat Usaha h.] Lainnya, ... 6. Jenis Konstruksi (bert tanda¥sesuat pitthan} E{Permanen b.] Semi Permanen c. | Darurat 7. Tingkat Bengunan (beri tandaMsesunipilizan) a. | Bertingkat, .....lantai xf Tidak Bertingkat 8. Bahan Bangunan : a. Pondasi 2 Batu qununy » b. Tiang/Kolom : Cir Belg c. Dinding pata @. Ringbelk Gar Belen: e. Rangka Atap f Atap Seid g Lantal : Fat bh, Plafon Plyioo Page 1 of 3TAMPAK DEPAN SALA 1-100 v TAMPAK BELAKANG SKALA 1-100Te ‘ oh 24 POTONGAN B-B (AG) =eFaycigi leo fg 16 Zn SS456 /oo 16249 SITEPLAN ~~ &PETA LOKASI 2PEMERINTAH KOTA BONTANG DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA Graha Taman Praja Blok TV Lantai Dasar, 31. Moch Roem Hontang Lestari BONTANG BERITA ACARA SURVEY LAPANGAN Nomor :600/ 214 7 BAS-IMB/ OPUPRO2 Pada Hari ini, Rebu Tanggal 16 Desember 2020, Pukul 0900 Wita, Tim Survey Lapangan telah melakukan tinjauan lokasi permohonan IMB untuk pemohon sebagai berkut Nama Reni Herisandi Lokesi IMB Jl, Otista RT.26 Kel, Bontang Baru Kec Bonteng Utara Poruntukan Lahan Rumah Tinggal Titik Kordinat 554656 0016248 UTM. ‘Atas daser peninjeuan lapangan yang teleh dilakusan, dan dengan momperhetikan peruntukan Iahan pemchon,berdasarkan Perce Kota Bontang Nomor 11 Tahun 2011, Tentang Retrbusi Perizinan Tertentu Perca Kota Bontang Nomor 13 Tahun 2011, Tentang Bangunan Gedung Perea Kota Bontang Nomor 18 Tahun 2019, Tentang Rencang Taia Ruang Wilayah (RTRW) Kota Bontang Tahun 2019-2059 Perca Kota Sontang Nomor 1 Tahun 2016, Tentana Rencana Detall Tata Ruang (RDTR) dan Pereturan Zonasi (PZ) Kota Bontang Tahun 2016-2023 8. Penval Kota Bontang Nomar 15 Tahun 2018, Tentang Penyslenggaraen Bangunan Gedung Nomor Sertifkat Nomor. 16 10.01.02 1.04416 Tanggal 09 Oktober 2017 Suret Keterangan Kesesuaian Tata Ruang Nomor : 640/19.4/DPUPR 02 tanggal 28 Janueri 2021 h. Rekomendasi izin Mendiriken Bangunan Kelurahan Bonteng Baru Nomor. 640/2/KEL-BB Tanggal 07 Desember 2020 i Pada saat survey lapangan ddapati hasil lapangen sebagai berikut Hasil Lapangan Kondlisi Keterangan [Koneist Bengunan 100 % z, Kesesuaian camber dengan kondisi lapanaan Sesuai = [Kesesuaian lahan dengan surat ianah 199) Sesual [Jarak Bangunen 2.50 Tidak Sesuai |. Hasii foto lapangan terlamoir Demikan Berita Acara ini dibuat berdasarkan nasil survey oleh Tim Teknis, atas nara pemohon Reni Haerisandi dengan obyek tangunan Rumah Tinggal agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, ‘Tim Survey Lapangan 1. Fatnawati 2. Sigit Heru Purnomo ST 3. Abdul Rahman, 4. Rizgi Ramadhan, ST Hendra Saputra Jetahui Penangauna Jawab Su Kabid, Tata Ruang dan Tate Bangunan Kasi. Pengendalian Bangunan daff Ruang Kota NIP. 19790121 200212 1 003 NIP. 1g¥S0101 200212 1011* Lampiran Berita Acara Survey Lapangan ES Permohonan RENI HERISAND!Instalasi Penanakal Petir gedung dan banaya peti. IMenjamin tewujudnya keamanan banguran| Untuk bangunan lebih dari atau sarra dengan TingkatBangunan 1 it 3 tanta dsyaratkan menggunekan rem [Pencakayaan Menjarrin —terpenahinya lbanguran gedung sesuai denga pencahayaan yarg cutup, tak alami maupun| buatan dalam menurjang tegiaan él daar kebutuhan) in fungsinys pete Kebutuhan peneshayaan balk alari maupun) Rueng Bangunan yang ada mendapat buatan Kamar yang membututkan percahayear) —pencahayaan rang memadal adalah = Ruangen di dalam bangunan + Daerah lar ruangan saperi Pinty Masuk, pinlu feluar dan tempat bongkar mua barang [Rona aepangan SS Mevea Benguan yar isha MB xo ‘taf Saxe! Pangendal Sigit Horu Purmomo, ST Abdul Rahman Risal Ramadhan, ST Hendra Saputra dan Pangaunsan Banguen Stat Seksl Pengendalan dan Pengawasan Banguran Staf Seki Pengendalan dan Pongawacan Bangunan ~ 4 ny Staf Seka! Pergendalian dan Pengawasan Bangunen EY Staf Seksi Pengendalian dan Pengawasan Bancunan Mengotahui, dan jangunan Kabig. Tata Rueng dan Tata: baa ksi sipontest