GERAKAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN 25.127 – 25.128

DEWAN AMBALAN DIPONEGORO-KARTINI
SMA NEGERI 1 CAWAS
Jalan Tugu Cawas Kode Pos 57463

SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN TETANGGA

Dengan ini kami memohon izin Bapak/Ibu/Saudara bahwa akan diselenggarakan kegiatan
POKJA (Perkemahan Orientasi Kepramukaan dan Jati Diri Ambalan) 2022/2023 yang akan
dilaksanakan pada :

hari : Jumat – Minggu

tanggal : 12 – 14 Mei 2023
tempat : Rumah Warga Desa

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon izin lokasi untuk tempat penyelenggaraan dan
memperlancar kegiatan tersebut.
Atas pemberian izin dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

WARGA YANG MENYETUJUI

No Nama RT/RW Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

Menyetujui,
Ketua RT Ketua RW

Pak Pak
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUSDEPAN 25.127 – 25.128
DEWAN AMBALAN DIPONEGORO-KARTINI
SMA NEGERI 1 CAWAS
Jalan Tugu Cawas Kode Pos 57463

Nomor : 8.4/DA/XVIII/23 Cawas, 23 Maret 2023

Lampiran :-
Hal : Permohonan Bantuan

Yth. Bapak Kepala Kepolisian Cawas

di Cawas

Dengan surat ini kami memberitahukan dan memohon izin bahwa sesuai dengan rencana
program tahunan Dewan Ambalan Gudep 25.127 – 25.128 Pangkalan SMAN 1 Cawas
bermaksud mengadakan kegiatan POKJA (Perkemahan Orientasi Kepramukaan dan Jati Diri
Ambalan) 2022/2023 yang akan dilaksanakan pada :

hari : Jumat - Minggu

tanggal : 12 – 14 Mei 2023
tempat : SMA Negeri 1 Cawas

Sehubungan dengan hal tersebut, kami meminta bantuan kepada Bapak Kepala Kepolisian
Cawas dalam hal pengamanan selama kegiatan berlangsung.

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pradana, Sekretaris,

Rizqi Muhammad Faishal Fadhelia Widya Pratiwi

NIS 93677 NIS 93481

Wakasek Kesiswaan, Ketua Gugusdepan,

Agus Narimo, S.Pd., M.Pd. Senthot, S.Pd.

NIP 19731015 200312 1 008 NIP 19710206 199412 1 002

Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Cawas
Ketua Majelis Pembimbing
Gugusdepan,

Arik Sulistyorini, S.Pd., M.Pd.

NIP 19701215 199301 2 001