JUDUL

RUJUK PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tgl. Terbit : 00/00/20…
Halaman : 0/3
TTD DR ONGKY
KLINIK HUSADA
dr.Ongky Dyah
MULIA KLAKAH
NIP:
1.PENGERTIAN Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /perawat
yang memerlukan pelayanan di rumah sakit baik untuk diagnostic,
terapi ataupun pemeriksaan penunjang lainnya.
2.TUJUAN Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai di
rumah sakit tujuan denga aman dan cepat.
3.KEBIJAKAN

4.REFRENSI
5.ALAT DAN 1.Surat rujukan
BAHAN 2.Hasil pemeriksaan (LAB)
3.Alat tulis (bulpoin)
4.Telepon atau HP
5.Ambulance
6. PROSEDUR 1. Dokter dan perawat menjelaskan alasan pasien dirujuk kepada
pasien dan keluarga pasien
2. Perawat meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk
3. Keluarga pasien meyetujuinya
4. Perawat membuat surat rujukan (identitas, konsisi pasien saat ini
diagnose, tanda tangan dokter, dan terapi yang diberikan,
stempel)
5. Perawat melakukan konfirmasi melalui telfon kepada rumah
sakit yang dituju, untuk memastikan kesiapan personal tanggap
darurat di rumah sakit rujukan
6. Perawat memastikan kondisi pasien stabil, dilakukan dengan
pengecekan tanda tanda vital dan tingkat kesadaran pasien
7. Perawat memastikan alat alat kesehatan yang terpasang dalam
keadaan baik
8. Perawat menghubungi petugas ambulan untuk menyiapkan
ambulance
9. Perawat rawat inap mengantarkan pasien ke rumah sakit

1/3
7. BAGAN
ALUR
Menjelaskan Perawat meminta
alasan pasien di persetujuan
rujuk

Keluarga menyetujui
untuk di rujuk
Berangkat ke
rumah sakit yang
dituju Membuat surat
rujukan

Menghubungi supir Mengkonfirmasi

ambulance (telephone) kepada
RS yang dituju

pastikan alat yang

terpasang dalam Memastikan kondisi
keaadaan baik pasien stabil

8. HHAL HAL Lembar pengajuan rujuk pasien

YANG PERLU
DIPERHATIKAN
9.UNIT TERKAIT 1. Dokter
2. Perawat rawat inap
3. Supir ambulance
10.DOKUMEN 1. Lembar pengajuan rujuk pasien
TERKAIT 2. Lembar hasil pemeriksaan laboratorium pasien

REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

1.
2.
3.

2/3
 Judul sop
No Kode :…
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tgl berlaku :
Halaman :
KLINIK HUSADA MULIA
KLAKAH

Unit :

Nama Perawat :

Tanggal Pelakasanaan :

No. Kegiatan Ya Tidak

1.
2.
3.
4.
JUMLAH

CR : ……………………%

Lumajang,…………………………

Auditie Pelakasana/Auditor

(…………………………………………….) (…………………………………………….)

3/3
 JUDUL
PELEPASAN KATETER PRIA
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tgl. Terbit : 00/00/20…
Halaman : 0/3
KLINIK HUSADA TTD DR ONGKY dr.Ongky Dyah
MULIA KLAKAH NIP:
1.PENGERTIAN Pelepasan kateter urine adalah Tindakan melepas drainase urine pada
pasien yang dipasang kateter
2.TUJUAN 1. Pasien buang air kecil secara normal
2. Mencegah terjadinya infeksi
3.KEBIJAKAN

4.REFRENSI Fundamental keperawaran volume 1 tahun 2005

5.ALAT DAN 1.Handscoon
BAHAN 2.Pinset chirugis
3.Kassa dan kapas
4.Betadine
5.Alkohol
6.Spuit 10 cc
7.Bengkok
8.Perlak atau underped
9.Baki
6. PPROSEDU 1. Perawat menyiapkan alat dan bahan
R 2. Perawat menjaga privasi pasien
3. Perawat menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumben dan
melepas pakaian bawah pasien
4. Perawat memasang perlak atau pengalas
5. Perawat memakai sarung tangan
6. Perawat membersihkan area genetalia pasien dan melepas plester
dengan kapas alcohol
7. Perawat mengeluarkan isi balon kateter dengan spuit
8. Perawat menarik kateter dan menganjurkan pasien menarik nafas
dalam
9. Perawat meletakkan kateter pada bengkok
10. Perawat membersihkan area genetalia dengan betadine pada area
meatus uretra (preptikum)
11. Perawat merapikan alat
12. Perawat melepas APD
13. Perawat mencuci tangan

4/3
7. BBAGAN
ALUR Memposisikan
Menjaga
Persiapan
privasi dorsal
alat dan
recumben
bahan

Membersihkan Memakai Memasang

area genetalia handscoon perlak

Mengeluarkan Menarik Membersihkan

isi balon kateter kateter keluar area genetalia

Merapikan alat
Mencuci
dan melepas APD
tangan

8. HHAL HAL 1. Ukuran kateter urine

YANG PERLU 2. Kenyamanan pasien
DIPERHATIKAN
9.UNIT TERKAIT 1. Perawat UGD
2. Perawat rawat inap
10. DOKUMEN Lembar rekam medis pasien
TERKAIT

REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

1.
2.
3.

5/3
 Judul sop
No Kode :…
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tgl berlaku :
Halaman :
KLINIK HUSADA MULIA
KLAKAH

Unit :

Nama Perawat :

Tanggal Pelakasanaan :

No. Kegiatan Ya Tidak

1.
2.
3.
4.
JUMLAH

CR : ……………………%

Lumajang,…………………………

Auditie Pelakasana/Auditor

(…………………………………………….) (…………………………………………….)

6/3
 JUDUL
KRITERIA PASIEN YANG HARUS
DIRUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tgl. Terbit : 00/00/20…
Halaman : 0/3 dr.Ongky Dyah
KLINIK HUSADA TTD DR ONGKY NIP:
MULIA KLAKAH
1.PENGERTIAN Kriteria rujukan adalah kriteria kriteria yang sudah melewati batas
normal atau kriteria yang sudah memerlukan rujukan. Ataupun suatu
system penyelenggaraan pelayanan Kesehatan melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus
penyakit atau masalah Kesehatan secara vertical (dari unit yang lebih
mampu menangani) atau secara hotizontal (antar unit unit yang
setingkat kemampuannya)
2.TUJUAN Sebagai acuan dalam penerapan Langkah-langkah untuk melakukan
kriteria rujukan
3.KEBIJAKAN

4.REFRENSI Peraturan mentri kesehatan no.23 tahun 1972 tentang system rujukan
5.ALAT DAN a.Belangko rujukan
BAHAN b.Bulpoin
c.Ambulance
d.Form informed consent
6. PROSEDUR 1. Dokter melakukan visite dengan memeriksa Tanda-tanda
vital (Tensi, nadi, suhu dan pernafasan), GCS, GDA, serta
keluhan yang dikatakan pasien.
2. Pasien rawat inap dinyatakan dapat dirujuk, jika;
 Tanda-tanda vital meliputi :
a. Tensi darah dikatakan tinggi bila sistolik lebih dari
180 dan diastolic melebihi 110, Tensi darah dikatakan
rendah bila sistolik 85 bahkan lebih rendah dan
diastolic 55 bahkan lebih rendah.
b. Denyut nadi dikatakan tidak normal bila usia lebih
dari 50 tahun keatas dinyatakan tidak normal jika
denyut jantung lebih dari 100, usia 40 tahun lebih dari
98, usia 30 tahun lebih dari 96, usia 20 tahun lebih
dari 94.
c. Sistem pernafasan dikatakan tidak normal jika lebih
dari 26x/ menit dengan disertai respirasi meningkat.

Menggunakan oximeter:
7/3
 95% - 100%: Kondisi oksigen baik.
93% - 94%: Kondisi pasien harus berbaring untuk
meningkatkan kadar oksigen.
<92%: Kondisi tidak baik dan memerlukan perawatan
medis di rumah sakit.
d. Suhu tubuh dikatakan tidak normal, hipotermia bila
suhu dibawah 35 derajat celcius dan hipertermia bila
suhu diatas 38 derajat celcius.
 Penilaian system kesadaran (GCS) disajikan dalam
symbol E…V…M…selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan
dengan kesimpulan GCS tertinggi 15 yaitu E4 V5 M6 dan
terendah 3 yaitu E1V1M1.
 Gula darah dikatakan tinggi jika lebih dari 200 mg/dl dan
mengalami komplikasi, dikatakan rendah jika lebih
rendah dari 70 mg/dl
 Pasien yang perlu dirujuk jika keluhan pasien tidak
kunjung tertangani lebih dari 2 jam dan keluhan menjadi
lebih parah dari sebelumnya, seperti sesak, nyeri yang
menjadi- jadi, dll.
3. Jika pasien mengalami tanda-tanda seperti diatas, maka
dokter segera memberi peringatan untuk segera dirujuk

4. bBAGAN ALUR
Dokter melakukan visite

Mengecek ttv: GCS tertinggi 15 yaitu

1. Tekanan darah :
E4 V5 M6 dan terendah
3 yaitu E1V1M1.
dikatakan tinggi sisitol 180 diastol 110

dikatakan rendah sistol 85 diastol 55

2. Nadi dewasa : tidak normal > 100 x/mnt

GDA tinggi > 200
3. Pernafasan : tidak normal > 26 x/mnt
GDA rendah < 75
Spo2 tidak normal < 95 %

4. Suhu : hipertermi > 38 c hipotermi < 35 c

Keluhan tidak membaik

Pasien di rujuk selama 2 jam

5. HHAL HAL a. Rekam medis pasien

YANG PERLU b. Riwayat penyakit dan pemeriksaan
8/3
 DIPERHATIKAN
6.UNIT TERKAIT a. Dokter
b. Perawat rawat inap
7. DOKUMEN Surat rujukan
TERKAIT

REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

1.

2.

3.

Judul sop

No Kode :…

Daftar Terbitan :
Tilik
No. Revisi :
KLINIK HUSADA MULIA
Tgl berlaku :
KLAKAH
Halaman :

Unit :

Nama Perawat :

Tanggal Pelakasanaan :

No. Kegiatan Ya Tidak

1.
2.
3.
4.
JUMLAH

CR : ……………………%

9/3
 Lumajang,…………………………

Auditie Pelakasana/Auditor

(…………………………………………….) (…………………………………………….)

10/3