ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN …(NUTRISI, OKSIGENASI, DLL) PADA Tn/Ny. X DENGAN

…(DIAGNOSA MEDIS) DI RUANG PENYAKIT DALAM/BEDAH/RUANG ..
RUMAH SAKIT….…..

NAMA MAHASISWA

OLEH : ASAI WASINI

NIM : 462021408

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA SALATIGA

 (tanggal, bulan dan tahun pengumpulan)

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

1. Pengkajian

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : …………………………………………........(L/P)

Tempat & Tgl Lahir : …………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Suku : …………………………………………………….

Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda

Pekerjaan : ……………………………………………………

TB/BB : …………………… cm/ Kg

Golongan Darah : O/A/B/AB

Diagnosa Medis : ……………………………………………………

Gangguan KDM : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : (L/P)

 Umur :

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….

Agama : …………………………………………………….

Suku : …………………………………………………….

Hubungan dgn Pasien : …………………………………………………...

Pekerjaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

B. Riwayat Kesehatan

1.Keluhan Utama (Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)

..........................................................................................................................................................
....

2.Riwayat Kesehatan Saat ini Alasan masuk rumah sakit :

.......................................................................................................................................................
.......

Faktor pencetus :

Timbulnya keluhan ( ) bertahap ( ) mendadak

Faktor yang memperberat : ……………………………………………

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya

3.Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami : …………………………………………

Kecelakaan : ……………………………………………

Penah dirawat : ( ) ya ( ) tidak, penyakit …………… waktu ……….

 Pernah operasi : ( ) ya ( ) tidak, jenis ………….. waktu ……………..

Alergi : Makanan …………..…………. Obat-obatan ……………….

Faktor Lingkungan ……………………………………………………….

Lain-lain ……………………………………………...…………………..

Faktor- faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini (Kebiasaan hidup tidak sehat :
merokok/ minum kopi/ alkohol/ obat-obatan/ dll)

……………………………………………...
…………………....................................................................................

4.Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat:………………………………………………..........

Penyakit menular : …………………………………………….…………

Penyakit menurun : ……………………………………………………….

Genogram : (beserta keterangannya)

5.PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Persepsi terhadap kesehatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

b. Pola Bernafas

Sebelum sakit……………………………………………………………………………………………………

Selama sakit ………………………………………………………………………………………………………

c. Kebutuhan Cairan & elektrolit

Sebelum
sakit…………………………………………………………………………………………………………………………………

Selama
sakit……………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Pola Nutrisi-Metabolik

Sebelum sakit………………………………………………………………………………………………….....
…………………………..

Selama
sakit………………………………………………………………………………………………………………………………………

e.Pola Eliminasi BAK dan BAB

Sebelum sakit..........................................................
……………………………………………………………………………

Selama
sakit………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. Pola aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit……………………………………………………………………………………………………………………………

Selama sakit………………………………………………………………………………………………………………………………

g.Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit..............................
………………………………………………………………………………………………………

Selama
sakit………………………………………………………………………………………………………………………………………

h. Pola Konsep Diri

 Citra Tubuh : ……………………………………………………………………………………………………………………..

i Peran Ideal diri

Harga diri : ……………………………………………………………………………………………………………………......

Aktualisasi diri : …………………………………………………………………………………………………………………

j Komunikasi (Bahasa sehari-hari yang digunakan, siapa pengambil keputusan baik dalam
perawatan maupun kehidupan sehari-hari klien?)

Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………………………………………

Selama sakit : …………………………………………………………………………………………………………………

Pola Koping (adaptif atau maladaptif)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pola Nilai dan Kepercayaan (apa harapan terhadap proses perawatan yang dilakukan?
Menurut klien, apa yang menyebabkan timbulnya penyakit baik secara fisik maupun
psikologis?)

……………………………………………………………………………………………… ..........................................

Kebutuhan Rasa aman dan Nyaman (resiko jatuh, penggunaan obat, alergi, penggunaan
alat bantu mobilisasi)
k.

Sebelum sakit ………………………………………………………......……………………………………………………

Selama sakit ………………………………………………………......……………………………………………………….

Kebutuhan Belajar, Layanan Kesehatan dan Informasi Kesehatan

………………………………………………………......………………………………………………………......……………

l. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit……………………………………………………………………………………………………………………
 Setelah sakit ……………………………………………………………………………………………………………………

o. Rekreasi (kegiatan hiburan yang dilakukan klien misalnya jalan-jalan, nonton tv/film,
olahraga yang disukai, hobby yang dilakukan)

Sebelum sakit……………………………………………………………………………………………………………………

Setelah sakit ……………………………………………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :

Tanda-Tanda Vital :

0
Tekanan Darah : mmHg Suhu : C

Nadi : X/Mnt Respirasi : X/Mnt

2. Kulit dan Kuku (kebersihan, luka terbuka/tutup, warna, nyeri tekan, CRT, Edema)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

3. Kepala dan Rambut : (kebersihan, nyeri tekan, luka terbuka/tertutup, distribusi rambut, warna)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

4. Mata (Sklera, Konjungtiva, reflex pupil, pembengkakan, nyeri tekan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

5. Hidung (septum, nyeri tekan, bengkak, polip, kebersihan)

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

6. Telinga (serumen, simetris ki/ka, nyeri tekan, uji pendengaran dengan detak jam)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

7. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

8. Dada

a. Paru-paru :
I :
P :
P:
A :
b. Jantung
I :
P :
P :
A :
c. Abdomen

I :

A :

P :

P :
9. Genetalia (anus dan alat kelamin)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

10. Ektremitas (kekuatan otot, Rentang gerak, edema)

a. Ektremitas atas :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

b. Ekstremitas bawah :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium :

Hari/tanggal Komponen Hasil Interpretasi (normal,

pemeriksaan tinggi, rendah)

2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
 Hari/tanggal Komponen Hasil Interpretasi (normal,
pemeriksaan tinggi, rendah)

3. TERAPI :

Tanggal Obat Dosis Farmakodinamik

Obat

II. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS

DO
 2 DS

DO

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

IV. RENCANA KEPERAWATAN

N TGL/JAM TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

O HASIL
DP

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD/

NAMA
 DO

DS

VI. EVALUASI

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

S
O
A
P
I
E