TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

31-01-2023 5203035608910004 enita

31-01-2023 5203037112910170 rumisah

31-01-2023 5203037112740104 rinan

31-01-2023 5303194107960280 baiq mahyuni

31-01-2023 5203035906920001 baiq yuliantika

31-01-2023 5203047112910212 juhairiah

31-01-2023 5205074506850001 raeni

31-01-2023 5203034207880001 nurul hidayanti

31-01-2023 5201084107910124 diana ulpa

31-01-2023 5203035206890003 nurmala ningsih

31-01-2023 5203037112790006 sri murni

31-01-2023 5203035806910002 murni

31-01-2023 5203034107821076 runan

31-01-2023 5203037112740104 inaq mutiatun zohrah

31-01-2023 5203035202940005 mahrul hayati

31-01-2023 5303034107900940 rahini

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

16-08-1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

31-12-1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

03-12-1974 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

01-07-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

19-06-1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

31-12-1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

05-06-1985 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

02-0701988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

31-01-1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

12-06-1989 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

31-12-1979 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

18-06-1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

01-07-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

31-12-1974 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

12-02-1994 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

01-07-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Lombok Timur

ESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

terara SLTA IBU RUMAH TANGGA

leming SLTA IBU RUMAH TANGGA

terara TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

sukadana SLTA IBU RUMAH TANGGA

terara SLTA IBU RUMAH TANGGA

sukadana SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

terara SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

terara SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

terara SLTA IBU RUMAH TANGGA

terara SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

suradadi SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

suradadi SLTA IBU RUMAH TANGGA

terara SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

terara TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

leming SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

leming TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH

MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK YA YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK YA YA YA

TIDAK YA YA YA
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

YA YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 100

YA YA TIDAK 110

YA YA TIDAK 110

YA YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120

YA YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 152.00 52.00 75

60 155.00 54,00 75

80 153.00 57.00 78

70 150.00 51.00 70

80 150.00 55.00 75

80 150.00 55.00 75

80 150.00 55.00 70

80 150.00 55.00 74

80 150.00 54.00 75

80 149.00 55.00 75

80 150.00 55.00 76

80 150.00 55.00 78

70 150.00 51.00 77

80 152.00 55.00 75

80 153.00 58.00 75

80 150.00 55.00 78
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

NEGATIF

POSITIF

POSITIF

POSITIF

POSITIF

POSITIF

POSITIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF

NEGATIF
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

KRIOTERAPI TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI