Anda di halaman 1dari 24

UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI


SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Nomor : Un.21/034/SU/02/PANPEL/UKM-BELADIRI/V/011/2022
Hal : Undangan
Lampiran : 01
Kepada Yth.
Sekolah SMP dan SMA se Derajat se Samarinda
Di-
Tempat
Assalamu’alaikumWarahmatullahi Wabarakatuh
Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga kita tetap dalam lindungan Allah
SWT dan selalu sukses dalam menjalankan segala aktifitas sehari-hari. Aamiin.
Sehubung dengan akan dilaksanakannya “kejuaraan Rektor Cup
Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda 01” dengan ini
kami UKM Beladiri UINSI Samarinda mengundang SMP dan SMA sederajat se
Samarinda yang Insyaa Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Minggu-Selasa
Tanggal : 18-20 Desember 2022
Tempat : Auditorim 22 Dzulhijja

Maka kami selaku panitia kegiatan “kejuaraan Rektor Cup Universitas


Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda 01” UKM Beladiri UINSI
Samarinda bermaksud sebagaimana perihal diatas.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Samarinda, 23 November 2022

KETUA PANITIA SEKRETARIS

Diana Isnawati Khadijah


NIM: 18.2191.3029 NIM: 18.2140.7021
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com

PROPOSAL UNDANGAN
Kejuaraan Rektor Cup I Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris
Samarinda se Kota Samarinda Tahun 2022

A. Dasar Pemikiran
Dalam rangka mempertahankan nilai-nilai kebudayaan sekaligus perjuangan
Bangsa dalam menciptakan Negara Indonesia yang bersatu, adil dan berdaulat
berdasarkan dengan pancasila. Dalam proses pengembangan tersebut tentunya
tidak luput dari berbagai pengaruh perkembangan teknologi dan globalisasi. Maka
dengan ini perlunya langkah awal yang nyata demi melestarikan budaya Bangsa ini.
Beladiri dan pencak silat yang sedari dulu turut berperan besar dam proses
perjuangan kemerdekaan Negara Indonesia dan hingga kini menjadi sebuah
kebudayaan Nasional dan memiliki aspek mental spiritual seni, beladiri dan juga
olahraga yang turut berperan aktif dalam proses menjaga sekaligus meningkatkan
nilai-nilai budaya bangsa yang semakin terhanyut dalam era globalisasi yang
semakin banyak mempengaruhi kebudayaan bangsa yang kian surut seiring
perkembangan zaman.
UKM Beladiri Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris
Samarinda dengan ini bermaksud turut aktif dalam meningkatkan dan mengankat
kembali nilai-nilai budaya Bangsa melalui seni beladiri dan pencak silat sebagai
sebuah sarana dalam bentuk pelatihan fisik dan membentuk mental Muda yang
inovatif, berdedikasi serta kuat dalam menciptakan budi pekerti yang luhur, jasmani
yang sehat dan mental yang tangguh. Dalam rangka mewujudkan tujuan tersebut
UKM Beladiri Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda
untuk pertama kalinya turut mengambil langkah mewujutkan tujuan tersebut
dengan akan menyelenggaarakan “Kejuaraan Pencak Silat Rektor Cup 1
Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda Antar Pelajar
tahun 2022”.
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
B. Nama Kegiatan
“Kejuaraan Pencak Silat Rektor Cup 1 Universitas Islam Negeri Sultan Aji
Muhammad Idris Samarinda Antar Pelajar tahun 2022”

C. Tema Kegiatan
“ Memperkuat Silaturrahmi Demi Melestarikan Budaya dan Meraih Prestasi

D. Landasan Kegiatan
Landasan kegiatan ini adalah:
1. Program kerja UKM Beladiri Universitas Islam Negeri Sultan
Aji Muhammad Idris Samarinda Kalimantan Timur tahun 2022.
2. Hasil rapat kerja Pengurus UKM Beladiri pada Sabtu, 12
Februari 2022.

E. Tujuan Kegiatan
Adapun Tujuan dari dilaksanakan kegiatan Rektor Cup I UINSI Yaitu
1. Sebagai saran untuk pengenalan Perguruan tinggi UINSI Samarinda
2. menjaga, melestarikan dan mempromosikan pencak silat ke
masyarakat umum secara luas
3. Perkembangan teknik pencak silat prestasi bagi atlet pencak
silat Kota Samarinda secara umum dan terbuka
4. Memberikan Kesempatan bagi Para pecinta silat dan Atlit
pemula untuk bisa meraih Prestasi yang seluas-luasnya

F. Waktu dan Tempat Kegiatan


1. Waktu
Kejuaraan Pencak Silat Rektor Cup 1 Universitas Islam Negeri Sultan Aji
Muhammad Idris akan dilaksanakan pada Tanggal : 18-20 Desember 2022
2. Tempat
Kegiatan ini akan diselengarakan di Auditorium 22 Dzhulhijjah
Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
G. Wasit Juri
Dalam perlombaan Pencak Silat Rektor Cup 1 Universitas Islam Negeri
Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda yang di selengarakan oleh UKM Beladiri
yang akan bertugas adalah Wasit Juri dengan Sertikasi Cabang dan Daerah.

H. Penghargaan
1. Perhargaan untuk Kontingen
Juara Umum memperoleh :

• Juara Umum 1 : Trophy bergilir Kejuaraan Pencak Silat Rektor Cup


I Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda
Sertifikat dan uang pembinaan Sebesar Rp 2,000,000,-

• Juara Umum 2 : Sertifikat dan uang pembinaan Sebesar Rp


1.500,000,-

• Juara Umum 3 : Sertifikat dan uang pembinaan Sebesar Rp 500,000,-

2. Penghargaan untuk Atlit


❖ Juara 1 memperoleh Medali Emas dan Piagam Penghargaan
❖ Juara II memperoleh Medali Perak dan Piagam Penghargaan
❖ Juara III memperoleh Medali Perunggu dan Piagam Penghargaan
❖ Peserta dan Official mendapat e-sertifikat.
3. Pesilat Terbaik
• Pesilat Terbaik Pra Remaja Putra : Piala dan Sertifikat
• Pesilat Terbaik Pra Remaja Putri : Piala dan Sertifikat
• Pesilat Terbaik Remaja Putra : Piala dan Sertifikat
• Pesilat Terbaik Remaja Putri : Piala dan Sertifikat

I. Lembar Pengesahan
Terlampir
J. Ketentuan Pertandingan
Terlampir
K. Ketentuan Pendaftaran
Terlampir
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
L. Form Kepesertaan dan Official
Terlampir
M. Jadwal Kegiatan
Terlampir
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Lampiran II
KETENTUAN PERTANDINGAN
I. Peraturan Pertandingan
Peraturan pertandingan yang digunakan adalah peraturan pertandingan PB IPSI
hasil MUNAS XV Tahun 2021 yang telah disempurnakan tahun 2022.

II. Penyelenggaraan
Penyelenggara kejuaraan ini adalah Unit Kegiatan Mahasiswa Pencak Beladiri
Universitas Islam Negeri Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda
III. Peserta
a. Peserta pertandingan adalah pelajar SMP dan SMA Sederajat
b. Susunan dan nama peserta harus mendapatkan
pengesahan/rekomendasi dari pimpinan masing-masing sekolah.
c. Setiap pimpinan sekolah diperkenankan hanya mengirimkan satu tim
remaja (putra/putri) menjadi 1 kontingen.
IV. Wasit Juri
Wasit Juri yang akan bertugas dalam Kejuaraan ini adalah Wasit Juri IPSI yang
telah bersertifikat Nasional dan Daerah.
V. Tim Medis
Tim Medis dalam Kejuaraan ini adalah Unit Palang Merah Indonesia Kota
Samarinda
VI. Kategori
Dalam Kejuaraan ini dipertandingkan kategori-kategori sebagai berikut:
A. Kategori Tanding Pelajar
a. Putra Pra Remaja
Kelas A : Berat badan 30 – 33 kg
Kelas B : Berat badan >33 – 36 kg
Kelas C : Berat badan >36 – 39 kg
Kelas D : Berat badan >39 – 42 kg
Kelas E : Berat badan >42 – 45 kg
Kelas F : Berat badan >45 – 48 kg
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
b. Putri Pra Remaja
Kelas A : Berat badan 30 – 33 kg .
Kelas B : Berat badan >33 – 36 kg
Kelas C : Berat badan >36 – 39 kg
Kelas D : Berat badan >39 – 42 kg
Kelas E : Berat badan >42 – 45 kg
Kelas F : Berat badan >45 – 48 kg

a. Putra Remaja
Kelas A : Berat badan 39 – 43 kg
Kelas B : Berat badan >43 – 47 kg
Kelas C : Berat badan >47 – 51 kg
Kelas D : Berat badan >51 – 55 kg
Kelas E : Berat badan >55 – 59 kg
Kelas F : Berat badan >59 – 63 kg
b. Putri Remaja
Kelas A : Berat badan 39 – 43 kg .
Kelas B : Berat badan >43 – 47 kg
Kelas C : Berat badan >47 – 51 kg
Kelas D : Berat badan >51 – 55 kg
Kelas E : Berat badan >55 – 59 kg
Kelas F : Berat badan >59 – 63 kg
B. Kategori Tunggal
a. Remaja dan Pra Remaja

VII. Sistem Pertandingan


a. Pertandingan menggunakan sistem gugur
b. Undian dilaksanakan pada saat Technical Meeting
c. Jadwal pertandingan akan diumumkan panitia beberapa jam sebelum
pertandingan dilaksanakan
d. Penimbangan berat badan dilakukan sebelum atlet bertanding
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
e. Tidak ada toleransi pada penimbangan
f. Setiap kelas akan dipertandingkan apabila diikuti oleh minimal dua peserta

VIII. Waktu Tempat Pertandingan


a. Pertandingan akan dilaksanakan pada tanggal 18 Desember 2022
b. Pertandingan akan dilaksanakan di Auditorium Universitas Sultan Aji
Muhammad Idris Samarinda.

IX. Daftar Ulang dan Technical Meeting


a. Daftar ulang dilaksanakan pada hari Sabtu 10 Desember 2022 pada
pukul 09.00-17.00 WITA. Di Sekret UKM Beladiri UINSI Samarinda.
b. Technical Meeting akan dilaksanakan pada 10 Desember 2022 pada
pukul 16.00 WITA di Sekret UKM Beladiri UINSI Samarinda
/Menyesuaikan.

X. Perlengkapan Pertandingan
a. Pakaian pertandingan mengenakan seragam masing-masing Perguruan
Pencaksilat.
b. Pelindung Tubuh (Body Protector) disediakan oleh Panitia sedangkan
pelindung alat vital (Genical Protector) disediakan sendiri oleh masing-
masing kontingen.

XI. Tata Tertib Pertandingan


Tata tertib yang harus dipatuhi oleh peserta, Official dan Supporter adalah
sebagai berikut:
a. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap
Wasit, Juri, Panitia, Pesilat maupun Official.
b. Dilarang membawa senjata api dan bahan peledak ke dalam ruang
pertandingan.
c. Dilarang membawa senjata tajam kecuali untuk keperluan Seni Tunggal.
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
d. Dilarang membuat gaduh/keributan yang dapat mengganggu jalannya
pertandingan kecuali dilakukan untuk memberikan semangat terhadap atlet
yang sedang bertanding.
e. Pelanggaran terhadap poin A akan dikenakan sanksi dihentikannya
pertandingan dan apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenakan
diskualifikasi.
f. Protes atau keberatan harus dilakukan sesuai PB IPSI hasil MUNAS XIII
tahun 2012 yang telah disempurnakan.
XII. Lain-Lain
Segala sesuatu yang belun tercantum akan disampaikan menyusul bilamana
dipandang perlu
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Lampiran III
KETENTUAN PENDAFTARAN
I. PERSYARATAN UMUM
a. Siswa/Pelajar wajib terdaftar pada Sekolah.
b. Menyertakan Foto Copy Kartu Pelajar.
c. Menyertakan Surat rekomendasi dari Seolah/Cabang
masing-masing.
d. Ketentuan usia kategori Pra Remaja 12-14 tahun, Remaja
14-18 tahun.
e. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter.
f. Mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi lampiran
yang sudah di tentukan.
g. Pas foto 3x4 masing-masing 3 lembar (pakaian seragam
pencak silat masing-masing).
h. Membayar uang pendaftaran Kontingen sebesar
Rp.150.000,./Tim.
i. Membayar uang perkelas (non akomodasi) :
1) Pelajar
- Kategori Tanding : Rp.60.000.,
- Kategori Tunggal : Rp.60.000
II. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN
a. Tahapan Pendaftaran
Waktu pendaftaran dimulai pada tanggal 10 November – 10
Desember 2022 dengan cara menghubungi nomor-nomor
berikut:
- Diana Isnawati (Ketua Panitia): +62 81549449778
- Khadijah (Sekretaris): +62 85332433369
- Muhammad Muliadi (Panitia): +62 81345940546
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com

Adapun pembayaran uang pendaftaran koningen dapat dilakukan rekening panitia atas
nama:
Diana Isnawati Rekening BRI No Rek : 760101005989531
Melunasi sisa pembayaran saat pendaftaran ulang. Untuk pembayaran via rekening
wajib melampirkan Slip bukti transfer pada saat mengisi link pendaftaran.
Catatan: segera konfirmasi panitia setelah melakukan transfer. (dapat
mengirimkan bukti pembayaran ke konta yg tertera di dalam proposal undangan)

III. KETENTUAN LAIN


a. Official masing – masing tim wajib mengikuti Technical
Meeting.
b. Apabila tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap
menyetujui setiap keputusan yang diambil.
c. Formulir A dan Formulir B bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.
d. Hal yang belum ditetapkan akan diberitahukan menyusul bila
dipandang perlu.
e. Biaya protes pertandingan sebesar Rp.1.000.000,- (satu juta
rupiah)
f. Ketentuan main akan di sampaikan menyusul/di tambahkan jika
di rasakan perlu.
g. Setiap kontingen diperbolehkan mengirim 2 pendamping.
h. Satu gelanggang hanya boleh ada 2 pendamping dan 2 Official.
i. Selain Official yang menggunakan id card dan atribut Official
yang lengkap dilarang melakukan protes.
j. Segala pertanyaan apapun seputar pertandingan dapat ditujukan
ke CONTACT PERSON.
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Lampiran IV
FORM PENDAFTARAN PESERTA DAN OFFICIAL
Formulir A
FORMULIR PENDAFTARAN

Pas Photo
4x6

NAMA :
KATEGORI : Seni/Tanding, (Putra/Putri), (coret yang tidak perlu)
KELAS :
BERAT BADAN :
KONTINGEN :

Samarinda, ........................2022

(Nama Peserta)

*formulir dapat diperbanyak sesuai Kebutuhan


UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Formulir B
FORMULIR OFFICIAL

Pas Photo
4x6

NAMA :
KONTINGEN :

Samarinda,...............................2022

(Nama OFFICIAL)

*Formulir dapat di perbanyak sesuai kebutuhan


UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Formulir C
Kepada : Yth, Panitia Pertandingan Pencak Silat Rektor Cup 1 Di tempat
SURAT PERNYATAAN

Salam Silaturrahmi
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :
Nama :
Kontingen :
Alamat :
TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Mendaftar sebagai : Atlet/ Official/ Manager (coret yang tidak perlu)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlibatan saya dalam


Pertandingan Pencak Silat Rektor Cup 1 UINSI Samarinda ini adalah Atas
Kemauan Dan Kesadaran Diri Saya Sendiri, Sehingga Segala Kemungkinan Yang
Terjadi Atas Diri Saya selama Pertandingan ini berlangsung, merupakan Tanggung
Jawab Diri Saya Sendiri.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Samarinda,.........................................2022

Materai
10.000

(________________________________)

*Persyaratan dapat di perbanyak sesuai dengan keperluan


UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Formulir D
KONTINGEN :
ALAMAT :
MANAJER :

Dengan ini mendaftarkan Atlet sebagai berikut:


KATEGORI TANDING REMAJA

NAMA
BERAT
NO KELAS
BADAN
PUTRA PUTRI

1. A

2. B

3. C

4. D

5. E

6. F

*Formulir bisa di perbanyak sesuai kebutuhan


UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com

KATAGORI TANDING PRA REMAJA

NAMA
BERAT
NO KELAS
BADAN
PUTRA PUTRI

1. A

2. B

3. C

4. D

5. F

6. G

*Formulir bisa di perbanyak sesuai kebutuhan


UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com

KATAGORI TUNGGAL PUTRA/PUTRI

◆ Remaja/Pra-Remaja*
• PUTRA :
• PUTRI :

*coret yang tidak perlu


UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
Lampiran V
JADWAL KEGIATAN

Hari/ tanggal Waktu Kegiatan Tempat

➢ TM dan Registrasi
Ulang Kelengkapan Auditorium
Sabtu, 10 Desember
08.00-15.00 Peserta, penyampaian 22 Dzulhijjah
2022
juklak
dan juknis
Rabu, 17 Desember Auditorium
2022 08.00-15.00 ➢ Persiapan Ruangan 22 Dzulhijjah

08.00-10.00 ➢ Pembukaan Acara


• Laporan Ketua
Pelaksana
• Sambutan Ketua
Umum
• Sambutan
Rektor/WR III
• Pembacaan Setia
18 Desember Auditorium
Pesilat dan Janji
2022 22 Dzulhijjah
Wasit
10.00-12.00 Penampilan
- Seni
- Tarian
12.00-13.00 ➢ Persiapan
Pertandingan
13.00-18.00 ➢ Penyisihan Tanding
18.00-20.00 ➢ ISOMA
20.00-21.00 ➢ Pertandingan Laga
07.00-12.00 ➢ Penyisihan Tanding
19 Desember 12.00-13.00 ➢ ISOMA Auditorium
2022 22 Dzulhijjah
13.00-18.00 ➢ Penyisihan Tanding
18.00-19.00 ➢ ISOMA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELADIRI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN AJI MUHAMMAD IDRIS SAMARINDA
PANITIA PELAKSANA
REKTOR CUP 01UINSI 2022
Sekretariat: Jl. H. M Riffadin kampus II UINSI Samarinda
Cp.+6285751683520/+6281345940546 Kode Pos: 75111 Email : ukm.beladiriuinsismd17@gmail.com
19.00-21.00 ➢ Penyisihan Tanding
07.00-12.00 ➢ Penyisihan Tanding Auditorium 22
Dzulhijjah
12.00-13.00 ➢ ISOMA
20 Desember 2022 13.00-18.00 ➢ Kategori Tunggal
18.00-19.00 ➢ ISOMA
19.00-21.00 ➢ Kategori Tunggal
07.00-11.00 ➢ Final Tunggal
11.00-14.00 ➢ ISOMA
14.00-15.00 ➢ Final Tanding
Auditorium
21 Desember 15.00-18.00 ➢ Penutupan Acara
22 Dzulhijjah
2022 • Penyerahan Juara
18.00-21.00 Dari REKTOR
UINSI
➢ SAYONARA

*Catatan : Jadwal bisa berubah sewaktu – waktu dan


panitia akan menyampaikan pemberitahuan sebelumnya

Anda mungkin juga menyukai