Kepada Yth.

Kepala Desa Purwogondo

Bapak Muladi
Di
Tempat

Hal : Permohonan Mediasi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sebelumnya kami mengucapkan selamat atas dilantiknya Bapak sebagai kepala desa (petinggi)
Desa Purwogondo periode 2022-2028, semoga Bapak mampu mengayomi, melindungi, dan amanah
selama menjalankan tugas-tugas Bapak, sehingga Desa Purwogondo lebih baik kedepannya, Amin.

Bersama dengan ini pula kami ahli waris dari Bapak Muhammad Afron Mahendra (alm.) warga
Desa Purwogondo RT 010 RW 02, mengajukan permohonan mediasi kepada Bapak Kepala Desa Bapak
Muladi, untuk mendapatkan hak waris dari almarhum bapak kami.

Besar harapan kami, Bapak berkenan untuk mediasi (menjembatani) antara keluaga besar alm. Bapak
dengan kami. Permohonan mediasi ini kami tempuh karena rumah tanah yang selama ini kami tempati
telah dijual.

Demikianlah surat permohonan mediasi kami, sebelum dan sesudahnya kami bersama adik-adik
meminta maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam surat kami ini kurang berkenan di hati Bapak. Dan
mengucapkan beribu-ribu terima kasih atas diterimanya surat kami ini, serta diagendakannya mediasi.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama dengan ini pula kami lampirkan:

1. Fotokopi surat kematian

2. Fotokopi kutipan akta nikah
3. Fotokopi KK
4. Fotokopi sertifikat
5. Fotokopi KTP ahli waris

Purwogondo, 20 Desember 2022

Hormat Kami,

Tembusan : Ahli Waris

1. Bapak Camat Kalinyamatan 1. Fegy Reza Restian
2. Bapak Bupati 2. Andreas Yoga Permana
3. BPN
3. Zafira Zafra Husna
4. Keluarga Almarhum
5. Pihak Pembeli 4. Zidna Aqilla Ahmada
6. Arsip