SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tanda Tangan
No Nama Peserta Didik Nama Madrasah Kelas SK Penyalur
(Siswa)
1 2 3 4 5 6
1 AHMAD YAA HABIBIE MTsN 6 8 Keputusan 1.
Kota Padang Pejabat pembuat
2 AISYAH MUTMAINAH MTsN 6 8 komitmen 2.
YONEVI Kota Padang direktorat
3 EGA DHARMA AGA MTsN 6 8 kurikulum, 3.
ASHARI Kota Padang sarana,
4 EVELYNE SYIFA TARIGAN MTsN 6 8 kelembagaan 4.
Kota Padang dan kesiswaan
5 FADHILLAH YEZA MTsN 6 8 madrasah 5.
RAMADHINA Kota Padang direktorat
6 FARID DARSYAH MTsN 6 8 jenderal 6.
Kota Padang pendidikan
7 FATIHATUR RAHMI MTsN 6 8 islam nomor: B- 7.
Kota Padang 839/ Dj. I/ Dt. I.
8 FAUZIYYAH FADHILLAH MTsN 6 8 I/ PP. 00/ 04/ 8.
Kota Padang 2020
9 HARYA PRATAMA MTsN 6 8 9.
Kota Padang
10 HASBI APRILIAN MTsN 6 8 10.
Kota Padang
11 IRVAN DINO MTsN 6 8 11.
Kota Padang
12 JONI ANWAR AFRIZUL MTsN 6 8 12.
Kota Padang
13 MUHAMMAD BILAL MTsN 6 8 13.
ALFARIZY Kota Padang
14 MUHAMMAD FATHIR MTsN 6 8 14.
ABDULLAH Kota Padang
15 MUHAMMAD FIKRY MTsN 6 8 15.
SAPUTRA Kota Padang
16 MUHAMMAD REVAN MTsN 6 8 16.
AKBAR Kota Padang
17 NAILA CAHAYA ADRISKA MTsN 6 8 17.
Kota Padang
18 NAILA SYAKIRA MTsN 6 8 18.
Kota Padang
19 NIKEN MAYSELLA MTsN 6 8 19.
Kota Padang
20 RASYIDAH MAHAWI MTsN 6 8 20.
Kota Padang
21 REGIA SELPI YENTI MTsN 6 8 21.
Kota Padang
 22 SELTRA YUDHA GUSEDI MTsN 6 8 22.
Kota Padang
23 SUCI DIVA RAMADHANI MTsN 6 8 23.
Kota Padang
24 CIELLOMITA PUTRI MTsN 6 8 24.
NAYZLA Kota Padang
25 MEISYA NURUL AZKIYA MTsN 6 8 25.
Kota Padang
26 MUHAMMAD FADHIL MTsN 6 8 26.
Kota Padang
27 SITI KHADIJAH MTsN 6 8 27.
Kota Padang

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahap I Tahun 2020.

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : Ramli, S.Ag.
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/ Tanggal Lahir : Lakitan/ 27 Juli 1967
Alamat : Lubuk Gading IV Blok L no. 18
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan (aktivasi rekening/ menerima buku tabungan dan/ starter kit KIP
(Kartu ATM dan PIN)/ melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai dan
pengembalian dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama pemberi
kuasa di atas dan/ atau memindah bukukan dana tunai tersebut ke rekening atas
nama.................
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala
akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut
di atas.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, Desember 2020

Penerima Kuasa,

Ramli, S.Ag.
NIP 196707271995031002