DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN as JI. Rorojonggrang No. 6, Beran, Tridadi, Sleman PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOG! PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE A 1. Penyelidikan No. 7. Tol. Pemeriksaan 8. Tol Mulai sakit 9, Tgl . Masuk RS 10. Tal. Keluar RS 411. Tol Meninggal Tp) petaporan + 31 ~ (2-20LL 2. Nama Penderita 3, UmurfJenis Kelamin 4, Nama Orangtua 5, Alamat penderita 6. Sekolah/asal sekolah B. Riwayat sebelum sakit : * coret yang tidak sesual 4. Sebelum sakit yang sekarang apakah penderita pernah tinggal di daerah lain. lebih sari satu hari, yaltidak sik ya, tempat yang dikunjngi 2, Dalam waktu 2 minggu sebelum sakit apakah ada anggota keluarga atau orang lain yang d menginap lebih dari 1 hari (adaftidak ) 3. Dalam satu keluarga ttsb. ditemukan adanya tersangka dengue (adaltidak, bila ada) a, Nama Mulai sakit tl b. Nama C. PEMERIKSAAN JENTIK-JENTIK (LARVA AEDES AEGYTY DI RUMAH PENDERITA DAN SEKITARNYA No. Mana | BakWC | Tempayen | lain RS! | yg bim | yo ada Ta [Pos [Int | Pos [ami [ Pos | Jot [ Pos | imi Pos | Pusk rot _| Jeni 1 2{o |i I 2 2 7 3 2 ! 4 1 1 5 1 1 6. 1 1 7 | 8 1 8 1 1 10 ' 1 J 2 ! 8 | 4 i 18 I i 16 { 17 | Muhamonse Bory | 18 | Panggung muryante_| | 19 | Sunamro 1 20 | dn 1 ‘JUMLAH Kesimpulan : 7 mI, Container positip Container indeks = = ——————_——_—x 100% = Potuges Jml. Container diperiksa Disemprot tidak disemprot (coret yang tidak sesuai) Scanned with CamScannerDINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN Jl. Rorojonggrang No. 6, Beran, Tridadi, Sleman PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE. A 1. Penyelidikan No, 7. Tgl. Pemeriksaan 2. Nama Penderita 8. Tol Mulal sakit ‘3, UmuriJenis Kelamin 9. Tal. Masuk RS. 4, Nama Orangtua 10. Tol. Keluar RS. 5, Alamat penderita 41. TglMeninggal 6, Sekolavasal sekolah B, Riwayat sebelum sakit : * coret yang tidak sesuai 4. Sebelum sakit yang sekarang apakah penderita pemah tinggal di daerah lain. lebih sari satu har, yatidak sika ya, tempat yang dikunjngi: . oo TOM . 2. Dalam waktu 2 minggu sebelum sakit apakah ada anggota keluarga atau orang lain yang datang atau bertamu menginap lebih dar! 1 hari (adaitidak ) 3, Dalam satu keluarga ttsb. ditemukan adanya tersangka dengue (adaltidak, bila ada) a. Nama Mulal sakit tol. b. Nama sn Mulai sakit tg C. PEMERIKSAAN JENTIK-JENTIK (LARVA AEDES AEGYTY DI RUMAH PENDE! RITA DAN SEKITARNYA = = Tepe Pepper = ae iste ae No. keluarga Mangi | 88WC | Tempayan | tain ae |fabim | yo ade Sar [Pos [yar [Pos [amt [pos [int [ Pos | amt [Pos _| Push | drut | ent 1 | F Winarte : 1 2_| Elly Febnyan ! L 1 3_| Boman ! 4_| Yude 1 t 5 | Dawa 1 6 | fmarto 7 7 | Sgermante 1 3 | 8 | Sutunto 1 8 | donaiell t 1 10 | Ward Ubmo 1 11_| Hartono I 12 | Tequh senfose 1 13 | Sumar ! 14 | Mapped’ i 18 | Surgyants I 16 | thdn I t 17 | Bu kami 1 18 | /rrofe ! 19 | Sypite 1 20 | Racthe 1 JUMLAH Kesimpulan : 7 JmI. Container positip x 100% Poluges Container indeks = jm Container diperiksa Disemprot / tidak disemprot (coret yang tidak sesuai) Scanned with CamScanner