FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Siti Rokayah
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD (Sekolah Dasar)
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Ciloa 03, RT 02 RW 15, Desa Tenjolaya, Kec.
Ciwidey, Kab.Bandung
Orang terdekat yang dihubungi : Siti Nurlatifah

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Nama : Suhartadi
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Buruh harian lepas
2. Anak –anak
Nama dan alamat :

- Siti Nurlatifah ( Kp. Patuhawattee, RT/RW 02/007, Desa Sugihmukti, kec.

Pasirjambu, Kab. Bandung )
- Jeni Haryanto ( Kota Tangerang )
- Herly Trianto ( Kota Cikarang, Bekasi )

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : Buruh harian lepas
2. Pekerjaan sebelumnya : Buruh harian lepas
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Tidak tetap

D. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : Pengajian
2. Keanggotaan kelompok : Majelis Ta'lim Al-Ikhlas
3. Liburan/perjalanan : Tidak liburan dalam 1 tahun

E. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : Dokter Agnes
2. Rumah sakit : Rumah Sakit Soreang
3. Klinik : Klinik Salma
4. Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada pelayanan dirumah

F. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu)
 - Asam lambung
- Hipertensi
- Asam urat

b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu)

- Hipertensi
- Asam urat

2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir
Sakit kepala, sakit perut, mual, radang tenggorokan, nyeri persendian
(tangan dan lutut)
b. Keluhan saat ini
Klien mengatakan sakit kepala bagian belakang, nyeri persendian
G. POLA KEBIASAAN SETIAP HARI
1. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
a. Frekuensi makan : 3x sehari (sarapan, makan
siang, makan malam)
b. Nafsu makan : Sedang
c. Jenis makanan : Sayuran, ikan asin, sambal
d. Kebiasaan sebelum makan : Mencuci tangan, berdo’a
e. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : Ikan asin
g. Pantangan makanan : Ikan asin
h. Keluhan yang berhubungan dengan makan : Darah tinggi

2. Eliminasi
a. BAK
❖ Frekuensi dan waktu : Tidak tentu
❖ Kebiasaan BAK pada malam hari : Jarang
❖ Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
b. BAB
❖ Frekuensi dan waktu : Jarang (1x dalam 3 hari – 4 hari)
❖ Konsistensi : Tidak konsisten
❖ Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
❖ Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : Tidak ada
3. Personal hygiene
a. Mandi
❖ Frekuesi dan waktu mandi : Setiap hari 1x (pagi-pagi)
❖ Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : Ya
b. Oral hygiene
❖ Frekuensi dan gosok gigi : Setiap hari 1x (pagi-pagi pada
saat mandi)
❖ Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci rambut
 ❖ Frekuensi : 2x dalam 1 minggu
❖ Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : Ya
d. Kuku dan tangan
❖ Frekuensi gunting kuku : 1x dalam 1 minggu
❖ Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Ya
4. Istirahat dan Tidur
❖ Lama tidur malam : 7 jam
❖ Tidur Siang : 2 jam
❖ Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : Jarang
b. Nonton TV : Iya, setiap sore
c. Berkebun/memasak : Iya, setiap hari
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : Tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : Tidak
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : Tidak

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Memasak 1 jam
2. Bersih-bersih rumah 15 menit
3. Cuci baju 20 menit
4. Cuci piring 10 menit
5. Tidur siang 2 jam

H. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Hipertensi, Asam urat
b. Gejala yang dirasakan : Sakit kepala bagian belakang,
nyeri persendian
c. Factor pencetus :
d. Timbul keluhan : ( ) mendadak
(√) bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Pada malam hari
f. Upaya mengatasi :
❖ Pergi ke RS/klinik pengobatan :-
❖ Pergi kebidan atau perawat :-
❖ Mengonsumsi obat-obatan sendiri : Ya, mengonsumsi obat-
obatan sendiri
❖ Mengonsumsi obat-obatan tradisional :-
❖ Lain-lain :-
I. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak) :

Keterangan :

Perempuan Keturunan/Anak

Laki-laki Tinggal serumah

Menikah Meninggal

Klien

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada

J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : Composmentis (Sadar penuh)
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,7˚C
RR : 20X/menit
3. Penilaian umum
Kelelahan : (√) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : (√) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : (√) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya (√) tidak
 Keringat malam : ( ) ya (√) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya (√) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya (√) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : (√) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : (√) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya (√) tidak
Pruritus : (√) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( ) ya (√) tidak
Perubahan tekstur : (√) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : (√) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : (√) ya ( ) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya (√) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : (√) ya ( ) tidak
Anemia : ( ) ya (√) tidak
Riwayat transfusi darah : (√) ya ( ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : (√) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya (√) tidak
Pusing : (√) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya (√) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : (√) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : (√) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya (√) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya (√) tidak
Fotofobia : ( ) ya (√) tidak
Skotomata : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir :-
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : -
Dampak pada penampilan ADL :-
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya (√) tidak
Vertigo : ( ) ya (√) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir :-
Kebiasaan perawatan telinga :-
Dampak pada penampilan ADL :-
9. Hidung dan sinus
Nyeri pada sinus : ( ) ya (√) tidak
Alergi : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : Ya, baik, masih dapat mencium
bau dengan jelas dan tidak ada
 masalah pada penciuman
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya (√) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya (√) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya (√) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya (√) tidak
Karies : ( ) ya (√) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya (√) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : -
Pola menggosok gigi : 1x sehari dengan pasta gigi
Pola flossing : Tidak
Masalah dan kebiasaan membersihkan : Kadang lupa kumur-kumur setelah
makan
Gigi palsu : ( ) ya (√) tidak
11. Leher
Kekakuan : ( ) ya (√) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya (√) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya (√) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : -
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( ) ya (√ ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : -
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya (√) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya (√) tidak
Murmur : ( ) ya (√) tidak
Edema : ( ) ya (√) tidak
Varises : ( ) ya (√) tidak
15. Gastrointestinal
Mual/muntah : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya (√) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya (√) tidak
Nyeri : ( ) ya (√) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya (√) tidak
Diare : ( ) ya (√) tidak
Konstipasi : (√ ) ya ( ) tidak
Hemoroid : ( ) ya (√) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya (√) tidak
 Pola defekasi biasanya : 1x dalam 3 hari
16. Riwayat menopouse
Usia : 55 Tahun
Gejala :-
Masalah setelah menopouse :-
17. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : (√) ya ( ) tidak
Kekakuan : ( ) ya (√) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya (√) tidak
Deformitas : ( ) ya (√) tidak
Spasme : (√) ya ( ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya (√) tidak

Masalah cara berjalan : ( ) ya (√) tidak

Nyeri punggung : ( ) ya (√) tidak

TES KOORDINASI/KESEIMBANGAN
No. Aspek penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata 4
tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : 3 6
Kiri : 3
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 2
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 2
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari 4
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 4
11 Berjalan dengan tumit 4
12 Berjalan dengan ujung kaki 3
JUMLAH 45
Kriteria penilaian
4 : melakukan aktifitas dg lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang – maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas
Keterangan :
42 – 52 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

Hasil Tes koordinasi/keseimbangan Ny.S diperoleh hasil dengan total 45 point

sehingga dapat disimpulkan bahwa klien melakukan aktifitas dengan lengkap
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : (√) ya ( ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil b. Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan : C. Iritable, contohnya pasien mudah tersinggung dan marah ketika
membahas sesuatu yang tabu mengenai menantunya karena kesalahan yang
telah dibuat menantunya.
3. Permasalahan Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami susah tidur? (Ya)
b. Apakah klien merasa gelisah? (Ya)
c. Apakah klien murung menangis sendiri? (Tidak)
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? (Ya)
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan
jawaban 1 ya

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan?
(Ya)
b. Ada masalah atau banyak pikiran? (Ya)
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain? (Tidak)
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? (Tidak)
e. Cenderung mengurung diri ? (Tidak)
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : (√) ya ( ) tidak

5. Gugup : ( ) ya (√ ) tidak
6. Takut : ( ) ya (√ ) tidak
7. Stres : ( ) ya (√ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : Menonton TV
9. Pola respon seksual :

L. STATUS FUNGSIONAL INDEK BARTHEL

Aktivitas Penilaian Skor
Makan 0= Tidak mampu
5= Memerlukan bantuan seperti, mengoles mentega, atau
memerlukan bentuk diet khusus
10= Mandiri/tanpa bantuan √
Mandi 0= tergantung
5= Mandiri √
Kerapian/penampilan 0= Memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri
5=Mandiri (menyikat gigi, cuci muka, menyisir, bercukur) √
Berpakaian 0= Tergantung/ tidak mampu
5= Memerlukan bantuan
10 = Mandiri √
Buang air besar 0= Inkontinensia
5= kadang mengalami kesulitan
10 mandiri √
Buang air kecil 0= inkontinensia, harus dipasang kateter, tidak mampu
mengontrol. Bak secara mandiri
 5= kadang mengalami kesulitan
10= mandiri √
Penggunaan kamar 0=tergantung
mandi/ toilet 5=perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh
10= mandiri √
Berpindah tempat 0= tidak mampu mengalami gangguan keseimbangan
(dari tempat tidur ke 5=memerlukan bantuan (perlu satu orang atau dua orang)
tempat duduk atau untuk bisa duduk
åsebaliknya) 10= memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara
verbal)
15= Mandiri (Tidak membutuhkan bantuan) √
Mobilitas (berjalan 0=tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 meter
pada permukaan 5=hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50
yang rata) meter
10=berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter
15=Mandiri (meski menggunakan alat bantu) √
Menaiki /menuruni 0= tidak mampu
tangga 5=memerlukan bantuan
10=Mandiri √
Total 100
Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Hasil dari penilaian status fungsional indek barthel Ny.S diperoleh hasil dengan total
100 point sehingga dapat disimpulkan bahwa klien mandiri

M. STATUS KOGNITIF SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTSIONNAIRE

(SPMSQ)
Benar Salah Nomor
√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Di mana alamat Anda?
Kapan Anda lahir?
Berapa umur Anda?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

Jumlah Jumlah Salah 2

8 2

Keterangan :
a. Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
 c. Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat
Hasil dari penilaian SPMSQ Ny.S diperoleh hasil kesalahan 2 sehingga dapat
disimpulkan bahwa fungsi intelektual klien masih utuh

N. MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 4
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5 5
(lantai/kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 detik, 3 3
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan
catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan 5 3
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, 3 3
lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata 1 1
Anda”
10 Klien disuruh menulis sebuah kalimat spontan 1 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1

TOTAL 30 28

Keterangan :
a. Nilai 24-30 = normal
b. Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
c. Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat
Hasil dari penilaian MMSE Ny.S diperoleh hasil 28 sehingga dapat disimpulkan
bahwa gangguan kognitif klien normal

O. ANALISA DATA
 No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS : Klien Peningkatan Nyeri akut
mengeluh sakit tekanan darah
kepala dibagian (Hipertensi)
belakang ↓
DO : Peningkatan
- Tekanan tekanan vaskuler
darah : selebral
Pengkajian nyeri ↓
- P : Nyeri Kerusakan
bertambah pembuluh darah di
saat otak
beraktivitas ↓
dan Peradangan di otak
berkurang ↓
saat istirahat. Nyeri kepala
- Q : Nyeri
seperti
ditusuktusuk
- R : Nyeri
dibagian
kepala
belakang
- S : skala
nyeri 4
- T : nyeri
hilang
timbul.
DS :
DO :

P. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
selebral
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................

Q. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
 1 Nyeri akut Tujuan : Setelah 1. Lakukan pengkajian
berhubungan dengan dilakukan tindakan nyeri ( skala nyeri,
peningkatan tekanan keperawatan dapat frekuensi, lokasi,
vaskuler selebral krakteristik, durasi)
memperlihatkan
2. Berikan edukasi
pengendalian nyeri. kepada klien tentang
pentingnya menjaga
Kriteria hasil : Nyeri
tekanan darah pada
hilang atau terkontrol, level yang sehat
melaporkan nyeri 3. Lakukan managemen
dapat dikendalikan. sentuhan = massage
(pijat punggung dan
leher), redupkan lampu
kamar.

R. CATATAN PERKEMBANGAN (IMPLEMENTASI DAN EVALUASI)

Tgl/Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Tandatang

Keperawatan an
24 April 2023 Nyeri akut 1. Melakukan 1. DS : Klien
berhubungan pengkajian mengatakan
dengan nyeri ( skala sakit kepala
peningkatan nyeri, sudah mulai
tekanan frekuensi, berkurang
vaskuler lokasi, DO :
selebral
krakteristik, - P : Nyeri
durasi) berkurang.
- Q : Nyeri
seperti
ditusuk-
tusuk
- R : Nyeri
dibagian
kepala
belakang
- S : skala
nyeri 2
- T : nyeri
hilang
timbul.

2. Memberikan 2. Ds :Klien
edukasi mengatakan
kepada klien memahami
tentang apa yang
pentingnya sudah
 menjaga dijelaskan
tekanan DO :
darah pada Klien tampak
level yang mengerti apa
sehat yang sudah
dijelaskan.

3. Melakukan 3. DS : Klien
managemen menagatakan
sentuhan = sakit
massage kepalanya
(pijat
mulai
punggung
berkurang
dan leher),
redupkan DO : Klien
lampu tampak rileks
kamar. dan nyaman
ssetelah
diberikan
massage.