KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH SUMATERA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB MUARO SIJUNJUNG
Jln. PengayomaN 27553, Muaro Telp. (0754)20539
E-mail : sijunjunglp@yahoo.co.id

Nomor : W3.PAS.PAS.5.PK.06.04- 13 Juni 2022

Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin Mendirikan Klinik

Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan

Tenaga Kerja Kabupaten Sijunjung

Di
Muaro Sijunjung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yordani
Tempat/tanggal lahir : Oki, 05 Januari 1973
Pekerjaan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Muaro Sijunjung
Alamat : Kompleks Perumahan Lapas, Muaro Sijunjung

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk mendirikan Klinik :
Nama Klinik : Klinik Lapas Sijunjung
Alamat Klinik : Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Muaro Sijunjung

Adapun tujuan dari mendirikan klinik adalah untuk memfasilitasi Warga Binaan
Pemasyarakatan (WBP) Lapas Muaro Sijunjung dalam mendapatkan layanan kesehatan yang
berkualitas dan sesuai dengan standar operasional prosedur.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan kepada Bapak/Ibu, atas pertimbangan dan
persetujuannya kami ucapkan terimakasi.

Kepala,

Yordani
NIP. 197301051992031001