A.

Instrumen Identifikasi

1. Instrumen Screening PDBK

Sekolah : SMA Katolik St.Louis 1 Sby

Tgl. Screening : 6 Maret 2023
Guru : Gangsar Septa P.H S.Psi

Tuliskan, nama peserta didik yang diduga membutuhkan layanan pendidikan berkebutuhan khusus.
Dugaan dapat didasarkan pada laporan guru kelas, guru mata pelajaran, orang tua, hasil belajar atau
hasil raport siswa.

No Nama Siswa Kelas Umur Keterangan

1 Steven Van X IPS2 15 tahun - Ada 10 mapel yang tidak tuntas d semester gasal,
- Mengalami kendala saat diajak berkomunikasi,
- Memiliki kemampuan pemahaman yang kurang,
sehingga harus dijelaskan secara berulang-ulang.
-Sulit untuk bersosialisasi dengan teman sekelas
2 Rajendra X Mipa 8 15 tahun Tidak bisa bersosialisasi dengan teman sekelas
3
4

Catatan:

Kolom keterangan dapat diisi dengan alasan mengapa peserta didik tersebut, diduga akan
membutuhkan layanan yang bersifat khsusus.

2. Form Instrumen Identifikasi PDBK

a. Area hambatan peserta didik
Nama : Steven Van
Sekolah : SMA Katolik St.Louis 1 Surabaya
Kelas :X
Guru : GPK/BK/Gangsar Septa P.H

Berikanlah tanda ceklist (✔) pada salah satu kolom sesuai dengan tingkat hambatan yang dimiliki
peserta didik, dibandingkan dengan perkembangan dan kemampuan peserta didik seusianya!

*Keterangan diisi dengan penjelasan tambahan yang memperjelas kondisi hambatan yang dimiliki
oleh peserta didik.
1) Identifikasi hambatan yang bersumber dari faktor individu
No Hambatan Indikator Kondisi Keterangan
YA TIDAK
A Perkemban Motorik 1. Adanya ketidakmampuan yang ✔
gan berkaitan dengan fungsi motorik
kasar mulai bangun, duduk,
jongkok, berdiri, berjalan, berlari,
naik-turun tangga dalam satu
topangan

2. Adanya ketidakmampuan yang ✔

berkaitan dengan fungsi motorik
halus meliputi aktivitas yang
berhubungan dengan mulut
(membuka, menutup, mengunyah,
mengontrol air liur)

3. Adanya ketidakmampuan yang ✔

berkaitan dengan fungsi motorik
halus meliputi aktivitas yang
berhubungan dengan tangan
(semua kegiatan yang
berhubungan dengan membuka
dan menutup jari tangan,
menggerakkan pergelangan
tangan)

Komunikasi Adanya ketidakmampuan dalam ✔ Perlu dijelaskan

dan Bahasa memahami apa yang disampaikan secara berulang-
ulang supaya
oleh orang lain dan/atau paham
menyampaikan suatu informasi
untuk dipahami orang lain

Kognitif 1. Adanya ketidakmampuan dalam ✔

mengingat dan/atau
mempertahankan konsentrasi

2. Adanya ketidakmampuan dalam ✔

persepsi visual, auditori, kinestetik
dan taktil.

Personal sosial 1. Adanya kesulitan yang ✔

berhubungan dengan kemampuan
berinteraksi dengan teman, guru
dalam lingkungan sosial
2. Adanya kesulitan dalam hal yang
behubungan dengan keterampilan
mengurus diri dan kemandirian
No Hambatan Indikator Kondisi Keterangan
YA TIDAK
B Perilaku Hiperaktivi 1. Kesulitan dalam mempertahankan ✔ Terkadang
tas perhatian yang disertai dengan teriak/ketawa paling
keras dalam
Impulsifitas munculnya perilaku yang menanggapi materi
Gangguan berlebihan yang disampaikan oleh
Perilaku guru
2. Kesulitan dalam mengendalikan ✔
diri dalam berperilaku
(menyela pembicaraan,
menyerobot antrian, dsb)

3. Adanya ketidakmampuan dalam ✔ *

mengikuti aturan atau norma yang
berlaku sehingga berdampak
negatif pada lingkungan sosial
(disruptive, agresif) dan dirinya
sendiri (menyakiti diri sendiri)

Perilaku 4. Memunculkan perilaku yang tidak ✔

yang fleksibel (stereotype) yang
terbatas dilakukan secara berulang-ulang
dan
Berulang
C Kemampua n Baca Kesulitan dalam membaca dan ✔ Kesulitan dalam
Akademik memahami isi bacaan memahami materi
pelajaran yang siswa
Tulis Kesulitan dalam menulis secara jelas ✔ dapatkan
(penulisan huruf dan spasi) dan
menuangkan ide atau gagasan dalam
bentuk tulisan

Hitung Kesulitan dalam kemampuan yang ✔

berkaitan dengan berhitung dan
konsep dasar matematika lainnya.

Mata Kesulitan dalam mata pelajaran yang ✔

pelajaran spesifik (misal: Bahasa, Matematika,
tertentu dan lain-lain)
D Sensori Pengelihatan Kesulitan dalam melihat sesuatu ✔
walaupun sudah dibantu dengan
penggunaan kacamata
Pendengaran Kesulitan dalam mendengar ✔
walaupun sudah dibantu dengan
penggunaan alat bantu dengar
E Kesehatan Adanya gangguan kesehatan yang ✔
mengakibatkan terganggunya proses
pembelajaran
 2) Identifikasi hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

No Dugaan penyebab ada hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

1 1. Faktor lingkungan belajar. Sekolah kami merupakan salah satu sekolah favorit di kota
Surabaya. Peserta didik yang masuk harus melalui seleksi yang ketat. Sehingga banyak
siswa memiliki jiwa kompetitif. Dalam pembelajaran pun materi yang disampaikan oleh
guru cukup berat. Siswa yang tertinggal, biasanya akan mengejar ketertinggalan dengan
les. Karena factor tersebut, siswa tersebut jadi tertinggal jauh dengan teman-temannya.
Selain itu factor dari keluarga. Kedua orang tua sibuk dalam bekerja, sehingga perhatian
untuk anak kurang maksimal.

* Kolom diisi dengan dugaan adanya faktor lingkungan yang menjadikan hambatan peserta didik saat
ini, baik dari faktor keluarga, guru, dan lain sebagainya.

B. Form Laporan hasil identifikasi

Nama : Steven Van

Kelas : X IPS
Guru : Gangsar Septa P.H S.Psi

Laporan Hasil Identifikasi

*Hambatan:

1. Mengalami kesulitan dalam memahami apa yang disampaikan oleh orang lain dan/atau
menyampaikan suatu informasi untuk dipahami orang lain
2. Mengalami kesulitan mengingat dan/atau mempertahankan konsentrasi
3. Mengalami kesulitan dalam berhubungan dengan kemampuan berinteraksi dengan teman, guru
dalam lingkungan sosial
4. Mengalami kesulitan dalam mengurus diri dan tanggung jawab dengan dirinya

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor personal :

1. 1. Adanya ketidakmampuan dalam memahami apa yang disampaikan oleh orang lain dan/atau
menyampaikan suatu informasi untuk dipahami orang lain
2. Adanya ketidakmampuan dalam mengingat dan/atau mempertahankan konsentrasi
3. Adanya kesulitan yang berhubungan dengan kemampuan berinteraksi dengan teman, guru dalam
lingkungan sosial
4. Adanya kesulitan dalam hal yang behubungan dengan keterampilan mengurus diri dan
kemandirian
Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor lingkungan:

1. Faktor lingkungan belajar

Lingkungan belajar di sekolah kami merupakan siswa yang memiliki jiwa kompetitif sehingga
sulit bersaing dengan yang lain

2. Faktor Keluarga

Kesibukan kedua orang tuanya yang bekerja, sehingga perhatian dengan anaknya cukup
kurang
 Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor kesehatan :

1.

2.

3.
Kesimpulan:
Berdasakan hasil identifikasi, peserta didik ini:
Tidak membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus
V Membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

*Pilih salah satu

Rekomedasi:
Disarankan untuk melakukan identifikasi lebih lanjut ke:
Orthopedagog
Psikolog

Dokter tumbuh kembang

Dokter umum
Terapis
Tenaga ahli lainnya:

* Kolom hambatan diisi dengan hambatan belajar yang dihadapi oleh peserta didik saat ini
** Pengisian data dapodik terkait jenis hambatan peserta didik disi setelah peserta didik mendapat
hasil identifikasi lebih lanjut dari tenaga ahli yang sesuai.

Surabaya, 6 Maret 2023

(Gangsar Septa P.H S.Psi)

 PENYUSUNAN INSTRUMEN ASESMEN

Prosedur / Langkah-langkah Pelaksanaan Penyusunan Instrumen Asesmen

1. Tuliskan Identitas peserta didik.
2. Tentukan jenis asesmen yang akan dilakukan dapat berupa akademik untuk jenjang SD sampai SMA, pra-akademik untuk jenjang TK
ataupun sesuai hasil identifikasi atau sesuai hasil identifikasi.
3. Tentukan Kompetensi Dasar/Capaian Pembelajaran pada mata pelajaran tertentu/Kompetensi apabila merupakan aspek perkembangan
yang akan diasesmen.
4. Tentukan indikator pencapaian kompetensi.
5. Susunlah instrumen asesmen dalam bentuk pernyataan atau pertanyaan.
6. Lakukan asesmen berdasar instrumen yang telah disusun,
7. Isikan jawaban atau hasil analisis pada kolom penilaian (mampu, mampu dengan bantuan, atau belum mampu) dengan menceklist.
 INSTRUMEN ASESMEN
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Steven Van RAHASIA
Tanggal Lahir : 30 Oktober 2023
Kelas : X IPS 2
Dugaan Jenis Hambatan : Hambatan dalam memahami informasi yang disampaikan dan hambatan dalam kemandirian
Mata Pelajaran : Bimbingan dan Konseling
Tanggal Asesmen : 7 Maret 2023
Nama Asesor : Gangsar Septa P.H S.Psi

Penilaian
Kompetensi Dasar/ Indikator pencapaian Pertanyaan/pernyataan Mampu Mampu Belum
No. Capaian Pembelajaran kompetensi Keterangan
dengan mampu
yang Diukur*
bantuan
1. 1. Menjelaskan tentang 1. Siswa mampu 1. Jelaskan perbedaan antara Healthy - Siswa bisa
perbedaan antara membedakan antara Relationship dan Toxic Friendship
√ mengerjakan tugas
Health Friendship dan Health Friendship dan 2. Sebutkan teman yang kamu suka yang diberikan
Toxic Friendship Toxic Friendship dan sebutkan teman yang membuat saat didampingi
2. Menjelaskan tentang 2. Siswa mampu tidak nyaman oleh guru pengajar
arti dari relasi teman memahami tentang
sebaya relasi teman sebaya.
3. Siswa mampu mengisi
angket sosiometri

1.
2.

3.
*Dapat berupa Kompetensi Dasar, Capaian pembelajaran atau Kompetensi Aspek Perkembangan