A.

Instrumen Identifikasi

1. Instrumen Screening PDBK

Sekolah : SMA LITTLE SUN SURABAYA

Tgl. Screening : 7 Maret 2023
Guru : Indah Sevianita, S. Psi

Tuliskan, nama peserta didik yang diduga membutuhkan layanan pendidikan berkebutuhan khusus.
Dugaan dapat didasarkan pada laporan guru kelas, guru mata pelajaran, orang tua, hasil belajar atau
hasil raport siswa.

No Nama Siswa Kelas Umur Keterangan

1 Gabriella Geraldine 10 15 tahun - Pada STS Kimia, tidak membawa rumus, tidak
mengerjakan semua soal
- Pada tiap tugas presentasi di depan kelas (mapel
Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris) tidak
mengeluarkan sepatah kata pun, berdiri diam
mematung.
- Tidak mau berbicara jika diajak bicara oleh guru-guru
yang tidak mengajar di kelasnya
- Menjawab pertanyaan di sesi konseling dengan 1
kata singkat, suara sangat pelan.
2 Darryl 10 15 tahun Hanya mengerjakan satu soal matematika saat ujian
3 Callie 10 15 tahun - Sering ijin pergi ke UKS meskipun tidak sakit
- Perilaku impulsif : membanting barang saat marah

Catatan:

Kolom keterangan dapat diisi dengan alasan mengapa peserta didik tersebut, diduga akan
membutuhkan layanan yang bersifat khsusus.

2. Form Instrumen Identifikasi PDBK

a. Area hambatan peserta didik
Nama : Gabriella Geraldine
Sekolah : SMA Little Sun Surabaya
Kelas : 10
Guru : Indah Sevianita, S. Psi

Berikanlah tanda ceklist (✔) pada salah satu kolom sesuai dengan tingkat hambatan yang dimiliki
peserta didik, dibandingkan dengan perkembangan dan kemampuan peserta didik seusianya!

*Keterangan diisi dengan penjelasan tambahan yang memperjelas kondisi hambatan yang dimiliki
oleh peserta didik.

pg. 1
 1) Identifikasi hambatan yang bersumber dari faktor individu
No Hambatan Indikator Kondisi Keterangan
YA TIDAK
A Perkembangan Motorik 1. Adanya ketidakmampuan yang ✔
berkaitan dengan fungsi motorik
kasar mulai bangun, duduk,
jongkok, berdiri, berjalan, berlari,
naik-turun tangga dalam satu
topangan

2. Adanya ketidakmampuan yang ✔

berkaitan dengan fungsi motorik
halus meliputi aktivitas yang
berhubungan dengan mulut
(membuka, menutup, mengunyah,
mengontrol air liur)

3. Adanya ketidakmampuan yang ✔

berkaitan dengan fungsi motorik
halus meliputi aktivitas yang
berhubungan dengan tangan
(semua kegiatan yang
berhubungan dengan membuka
dan menutup jari tangan,
menggerakkan pergelangan
tangan)

Komunikasi Adanya ketidakmampuan dalam ✔ Tidak

dan Bahasa memahami apa yang disampaikan mengeluarkan
sepatah kata pun
oleh orang lain dan/atau
saat diajak bicara
menyampaikan suatu informasi
untuk dipahami orang lain

Kognitif 1. Adanya ketidakmampuan dalam ✔ -tidak membawa

mengingat dan/atau buku saat ujian
open book
mempertahankan konsentrasi
- menggambar di
saat pelajaran
2. Adanya ketidakmampuan dalam ✔
persepsi visual, auditori, kinestetik
dan taktil.

Personal sosial 1. Adanya kesulitan yang ✔ Hanya mau bicara

berhubungan dengan kemampuan pada peserta
didik yang sering
berinteraksi dengan teman, guru
berinteraksi
dalam lingkungan sosial dengan dia
2. Adanya kesulitan dalam hal yang ✔ Sering lupa
berhubungan dengan membawa buku,
harus diingatkan
keterampilan mengurus diri dan
berulang kali
kemandirian untuk
mengumpulkan
tugas presentasi

pg. 2
 Kondisi Keterangan
No Hambatan Indikator
YA TIDAK
B Perilaku Hiperaktivi 1. Kesulitan dalam mempertahankan ✔
tas perhatian yang disertai dengan
Impulsifitas munculnya perilaku yang
Gangguan berlebihan
Perilaku
2. Kesulitan dalam mengendalikan ✔
diri dalam berperilaku
(menyela pembicaraan,
menyerobot antrian, dsb)

3. Adanya ketidakmampuan dalam ✔

mengikuti aturan atau norma yang
berlaku sehingga berdampak
negatif pada lingkungan sosial
(disruptive, agresif) dan dirinya
sendiri (menyakiti diri sendiri)
Perilaku 4. Memunculkan perilaku yang tidak ✔
yang fleksibel (stereotype) yang
terbatas dilakukan secara berulang-ulang
dan
Berulang
C Kemampuan Baca Kesulitan dalam membaca dan ✔
Akademik memahami isi bacaan
Tulis Kesulitan dalam menulis secara jelas ✔
(penulisan huruf dan spasi) dan
menuangkan ide atau gagasan dalam
bentuk tulisan

Hitung Kesulitan dalam kemampuan yang ✔ Beberapa kali tidak

berkaitan dengan berhitung dan mengerjakan soal-soal
konsep dasar matematika lainnya. ujian Matematika,
Kimia atau Fisika
Mata Kesulitan dalam mata pelajaran yang ✔ Tidak bisa
pelajaran spesifik (misal: Bahasa, Matematika, menyelesaikan tugas
tertentu dan lain-lain) yang
mengharuskannya
bicara di depan orang
lain
D Sensori Pengelihatan Kesulitan dalam melihat sesuatu ✔
walaupun sudah dibantu dengan
penggunaan kacamata
Pendengaran Kesulitan dalam mendengar ✔
walaupun sudah dibantu dengan
penggunaan alat bantu dengar
E Kesehatan Adanya gangguan kesehatan yang ✔
mengakibatkan terganggunya proses
pembelajaran

pg. 3
 2) Identifikasi hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

No Dugaan penyebab ada hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

1 Peserta didik tinggal bersama orang tua dan Nenek. Orang tua cukup suportif, tapi Nenek
sering menekankan kesempurnaan dalam berbagai situasi

* Kolom diisi dengan dugaan adanya faktor lingkungan yang menjadikan hambatan peserta didik saat
ini, baik dari faktor keluarga, guru, dan lain sebagainya.

B. Form Laporan hasil identifikasi

Nama : Gabriella Geraldine

Kelas : 10
Guru : Indah Sevianita, S. Psi

Laporan Hasil Identifikasi

Hambatan:
• Tidak mampu mengemukakan pikiran dalam Bahasa lisan
• Menghindari dan tidak mengumpulkan tugas pelajaran dalam bentuk presentasi atau yang
melibatkan pembicaraan dengan orang lain
• Saat mendapat tekanan akademik, peserta didik tidak mampu mencari solusi dengan cepat.
Lebih banyak diam, menangis, dan tidak mengerjakan tugas yang diberikan.
Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor personal :

1. Kecemasan saat berhadapan dengan orang lain terutama saat bertemu orang atau situasi
yang baru

2. Tidak bisa mengatasi kecemasan dalam menghadapi tekanan/tuntutan dalam lingkungan

sosial

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor lingkungan:

1. Ada anggota keluarga yang menekankan kesempurnaan

pg. 4
 Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor kesehatan :

Tidak ada

Kesimpulan:
Berdasarkan hasil identifikasi, peserta didik ini:

Tidak membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

Membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

*Pilih salah satu

Rekomedasi:
Disarankan untuk melakukan identifikasi lebih lanjut ke:
Orthopedagog
Psikolog
Dokter tumbuh kembang
Dokter umum
Terapis
Tenaga ahli lainnya:

* Kolom hambatan diisi dengan hambatan belajar yang dihadapi oleh peserta didik saat ini
** Pengisian data dapodik terkait jenis hambatan peserta didik disi setelah peserta didik mendapat
hasil identifikasi lebih lanjut dari tenaga ahli yang sesuai.

Surabaya, 7 Maret 2023

Indah Sevianita, S. Psi

pg. 5