A.

Instrumen Identifikasi

1. Instrumen Screening PDBK

Sekolah : SMK 3 Pancasila Ambulu

Tgl. Screening : 6 Maret 2023
Guru : Yuvita Ernawati, S.Pd

Tuliskan, nama peserta didik yang diduga membutuhkan layanan pendidikan berkebutuhan khusus.
Dugaan dapat didasarkan pada laporan guru kelas, guru mata pelajaran, orang tua, hasil belajar atau
hasil raport siswa.

No Nama Siswa Kelas Umur Keterangan

1 Crisna Aditya Saputra X TKRO 1 16 Cenderung menyendiri
2 M. Bagas Izha Abdul Rohim X TKRO 3 16 Aktif bergerak
3 M. Ridho Aminsyah X TKRO 4 16 Kurang konsentrasi
4 Samsul Arifin X TKRO 4 16 Kurang konsentrasi
5 Dimas Eka Pramana XI TPM 1 17 Cenderung menyendiri

Catatan:

Kolom keterangan dapat diisi dengan alasan mengapa peserta didik tersebut, diduga akan
membutuhkan layanan yang bersifat khsusus.

2. Form Instrumen Identifikasi PDBK

a. Area hambatan peserta didik
Nama : Crisna Aditya Saputra
Sekolah : SMK 3 Pancasila Ambulu
Kelas : X TKRO 1
Guru : Yuvita Ernawati, S.Pd

Berikanlah tanda ceklist (✔) pada salah satu kolom sesuai dengan tingkat hambatan yang dimiliki
peserta didik, dibandingkan dengan perkembangan dan kemampuan peserta didik seusianya!

*Keterangan diisi dengan penjelasan tambahan yang memperjelas kondisi hambatan yang dimiliki
oleh peserta didik.
1) Identifikasi hambatan yang bersumber dari faktor individu
No Hambatan Indikator Kondisi Keterangan
YA TIDAK
A Perkemban Motorik 1. Adanya ketidakmampuan yang Kemampuan
✔ gerak motorik
gan berkaitan dengan fungsi motorik
kasar berkembang
kasar mulai bangun, duduk, sesuai usianya
jongkok, berdiri, berjalan, berlari,
naik-turun tangga dalam satu
topangan

2. Adanya ketidakmampuan yang Kemampuan

✔ gerak motorik
berkaitan dengan fungsi motorik
halus yang
halus meliputi aktivitas yang berhubungan
berhubungan dengan mulut dengan mulut
(membuka, menutup, mengunyah, berkembang
sesuai usianya
mengontrol air liur)

3. Adanya ketidakmampuan yang Kemampuan

✔ gerak motorik
berkaitan dengan fungsi motorik
halus yang
halus meliputi aktivitas yang berhubungan
berhubungan dengan tangan dengan tangan
(semua kegiatan yang berkembang
sesuai usianya
berhubungan dengan membuka
dan menutup jari tangan,
menggerakkan pergelangan
tangan)

Komunikasi Adanya ketidakmampuan dalam ✔

dan Bahasa memahami apa yang disampaikan
oleh orang lain dan/atau
menyampaikan suatu informasi
untuk dipahami orang lain

Kognitif 1. Adanya ketidakmampuan dalam ✔

mengingat dan/atau
mempertahankan konsentrasi

2. Adanya ketidakmampuan dalam ✔

persepsi visual, auditori, kinestetik
dan taktil.

Personal sosial 1. Adanya kesulitan yang ✔

berhubungan dengan kemampuan
berinteraksi dengan teman, guru
dalam lingkungan sosial
2. Adanya kesulitan dalam hal yang Tidak ada
kesulitan dengan
behubungan dengan keterampilan ✔ keterampilan
mengurus diri dan kemandirian mengurus diri dan
kemandirian
No Hambatan Indikator Kondisi Keterangan
YA TIDAK
B Perilaku Hiperaktivi 1. Kesulitan dalam mempertahankan Mampu memperhatikan
✔ dengan baik dan
tas perhatian yang disertai dengan
bersikap baik
Impulsifitas munculnya perilaku yang
Gangguan berlebihan
Perilaku
2. Kesulitan dalam mengendalikan Mampu mengendalikan
✔ diri dalam berperilaku
diri dalam berperilaku
(menyela pembicaraan,
menyerobot antrian, dsb)

3. Adanya ketidakmampuan dalam ✔ Mampu

melaksanakan
mengikuti aturan atau norma yang
peraturan sekolah
berlaku sehingga berdampak
dengan baik.*
negatif pada lingkungan sosial
(disruptive, agresif) dan dirinya
sendiri (menyakiti diri sendiri)

Perilaku 4. Memunculkan perilaku yang tidak ✔

yang fleksibel (stereotype) yang
terbatas dilakukan secara berulang-ulang
dan
Berulang
C Kemampuan Baca Kesulitan dalam membaca dan ✔
Akademik memahami isi bacaan
Tulis Kesulitan dalam menulis secara jelas ✔
(penulisan huruf dan spasi) dan
menuangkan ide atau gagasan dalam
bentuk tulisan

Hitung Kesulitan dalam kemampuan yang ✔

berkaitan dengan berhitung dan
konsep dasar matematika lainnya.

Mata Kesulitan dalam mata pelajaran yang ✔

pelajaran spesifik (misal: Bahasa, Matematika,
tertentu dan lain-lain)
D Sensori Pengelihatan Kesulitan dalam melihat sesuatu Mampu melihat dengan
✔ baik tanpa kacamata
walaupun sudah dibantu dengan
penggunaan kacamata
Pendengaran Kesulitan dalam mendengar ✔
Mampu mendengar
walaupun sudah dibantu dengan dengan baik tanpa alat
penggunaan alat bantu dengar bantu dengar

E Kesehatan Adanya gangguan kesehatan yang Kesehatan bagus dan

✔ tidak mempengaruhi
mengakibatkan terganggunya proses
proses pembelajaran
pembelajaran
 2) Identifikasi hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

No Dugaan penyebab ada hambatan yang berasal dari faktor lingkungan

1. Kelahiran yang prematur

2. Kurang bersosialisasi
3. Kurangnya perhatian keluarga terhadap anak
4. Motivasi belajar yang kurang
5. Kepercayaan diri yang rendah

* Kolom diisi dengan dugaan adanya faktor lingkungan yang menjadikan hambatan peserta didik saat
ini, baik dari faktor keluarga, guru, dan lain sebagainya.

B. Form Laporan hasil identifikasi

Nama : Crisna Aditya Saputra

Kelas : X TKRO 1
Guru : Yuvita Ernawati, S.Pd

Laporan Hasil Identifikasi

*Hambatan:
Ketidakmampuan siswa dalam bersosialisasi dengan teman ataupun guru, sehingga cenderung
pasif dan menyendiri.

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor personal :

1. kemampuan bersosialisasi yang tidak baik

2. Pemalu

3. kurang percaya diri

Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor lingkungan:

1. Kurangnya dorongan dari orang tua

2. Tidak merasa nyaman dengan keberadaan orang lain karena hubungan yang tidak baik

3. Memiliki pengalaman yang kurang menyenangkan

 Penyebab adanya hambatan yang disebabkan karena faktor kesehatan :

1. – (Tidak ada)

2. -

3. -
Kesimpulan:
Berdasakan hasil identifikasi, peserta didik ini:
Tidak membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

✔ Membutuhkan layanan pendidikan yang bersifat khusus

*Pilih salah satu

Rekomedasi:
Disarankan untuk melakukan identifikasi lebih lanjut ke:
Orthopedagog
✔ Psikolog

Dokter tumbuh kembang

Dokter umum
Terapis
Tenaga ahli lainnya:

* Kolom hambatan diisi dengan hambatan belajar yang dihadapi oleh peserta didik saat ini
** Pengisian data dapodik terkait jenis hambatan peserta didik disi setelah peserta didik mendapat
hasil identifikasi lebih lanjut dari tenaga ahli yang sesuai.

Ambulu, 6 Maret 2023

(Yuvita Ernawati, S.Pd)