Berikut adalah contoh format Program Pembelajaran Individual (PPI).

Format ini tidak bersifat baku dan dapat dimodifikasi sesuai

kebutuhan

PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

Nama (Inisial) : Azka

Kelas/Semester : II/2
Tanggal Lahir : 16/12/2012
Tahun Ajaran : 2020/2021
Jenis Kebutuhan Khusus : Diseleksia
Orang Tua/Wali : Roni

Tujuan
Deskripsi
Kompetensi Indikator Jangka Jangka Materi Strategi Media Evaluasi
(Kondisi saat ini)
Panjang Pendek
Kesulitan dalam Sulit membedakan Masih belum lancer dalam Bisa membaca Lebih cepat Pengenalan Permainan Gambar, video Masih tahap
belajar huruf membaca belajar huruf mengahafal
membaca huruf

Telah menyetujui dan menerima Program Pembelajaran Individual ini

: Kepala Sekolah : Hj. Nani, S. Pd

Orangtua Murid : Roni
Guru Kelas : Dedi Wahyudin, S. Pd. SD
GPK : Wawan Rusmawan, S. Pd