SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANAH
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. HAURA TEKNIKA JAYA
Alamat : Jl. Wiratirta Rt. 18 Kel.Sidodadi Kota Samarinda

Menyatakan bahwa perusahaan dan Pengurus Badan Usaha kami tidak masuk ke
dalam daftar hitam di semua Instansi Pemerintah apabila surat pernyataan kami buat
ini tidak benar, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,
CV. HAURA TEKNIKA JAYA

HASANAH
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
ATAU PEJABAT NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANAH
Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. HAURA TEKNIKA JAYA
Alamat : Jl. Wiratirta Rt. 18 Kel.Sidodadi Kota Samarinda

Menyatakan bahwa pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil
cuti diluar tanggungan Negara. Apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar,
maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,
CV. HAURA TEKNIKA JAYA

HASANAH
Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini: 

N a m a   : HASANAH 
Jabatan  : Direktur, CV. HAURA TEKNIKA JAYA 
Alamat   : Jl. Wiratirta Rt. 18 Kel.Sidodadi Kota Samarinda 
No. KTP   : 6472035504930001 

Dengan  ini  menyatakan  bahwa  Tenaga  Ahli  yang  saya  usulkan  dalam  Dokumen  Penawaran,  sudah 
memiliki  SERTIFIKAT  KOMPETENSI  KERJA  sesuai  dengan  yang  disyaratkan  dalam  Dokumen  Seleksi 
dan ketentuan peraturan perundang‐undangan. 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar‐benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di 
kemudian  hari  ditemukan  data  lain/keterangan  yang  berbeda  dengan  surat  pernyataan  ini,  saya  tidak 
akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut: 
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang‐undangan.

Samarinda, 20 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan,
CV. HAURA TEKNIKA JAYA 

HASANAH 
Direktur 
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT,
DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANAH

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. HAURA TEKNIKA JAYA

Alamat : Jl. Wiratirta Rt. 18 Kel.Sidodadi Kota Samarinda

Saya Bertindak untuk dan atas nama CV. HAURA TEKNIKA JAYA berdasarkan akta No. 52 Tanggal
23 Januari 2020 notaris Khairu Subhan, SH., dengan ini menyatakan bahwa tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit kegiatan usaha kami, dan / atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan CV. HAURA TEKNIKA JAYA tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,
CV. HAURA TEKNIKA JAYA

HASANAH
Direktur