KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWA

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas
NIK : ● Baik Sekali
JABATAN : ● Baik
UNIT KERJA : ● Cukup
PERIODE : ● Kurang
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......
 Mengetahui, Palangka Raya, .......................................
Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan IGD,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM ARTHA BUTAR BUTAR, S.Kep N

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19910524 201903 2 025
 NAN

6101

UASI KINERJA PERAWAT

aian
Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
70 75 80 85

…....... : 20 = ….......
ya, .......................................... 2022
Kepala Ruangan IGD,

BUTAR BUTAR, S.Kep Ners

. 19910524 201903 2 025
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Rawat Inap Kelas I,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM

NIP. 19790613 199803 1 001
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
an Rawat Inap Kelas I,
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Rawat Inap Kelas II,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM FARAMITA TUNISIANA D. A., S.Kep., N

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19901003 201402 2 007
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
an Rawat Inap Kelas II,

SIANA D. A., S.Kep., Ners

1003 201402 2 007
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Rawat Inap Kelas III,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM FRANSISKA WIDIA SELLA, S.Kep., N

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19890523 201903 2 016
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
n Rawat Inap Kelas III,

DIA SELLA, S.Kep., Ns.

0523 201903 2 016
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Isolasi,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM HERNA MELANI, S.Kep., Ns.

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19930522 202012 2 017
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
Ruangan Isolasi,

ELANI, S.Kep., Ns.

0522 202012 2 017
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Nifas,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM YULLIES EKA FLORESSIANTY, S.Tr.K

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19800706 200604 2 032
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
Ruangan Nifas,

LORESSIANTY, S.Tr.Keb
0706 200604 2 032
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan VK/Bersalin,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM EVA SUSANA, A.Md.Keb

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19850530 201001 2 019
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
angan VK/Bersalin,

SANA, A.Md.Keb
0530 201001 2 019
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Perinatalogi/Bayi,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM FRANSISKA WIDYAWATI, A.Md. Ke

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19910212 201101 2 001
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
gan Perinatalogi/Bayi,

IDYAWATI, A.Md. Kep

0212 201101 2 001
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan IGD PONEK,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM NOVIA KARLAWATY, A.Md. Keb

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19811105 200501 2 007
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
ngan IGD PONEK,

LAWATY, A.Md. Keb

1105 200501 2 007
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Anak,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM DIANUPITAE, SST

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19751010 200801 2 034
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
Ruangan Anak,

UPITAE, SST
1010 200801 2 034
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan OK/Bedah Sentral,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM HILHAM RABBANI, A.Md. Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19801019 200501 1 010
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
an OK/Bedah Sentral,

ABBANI, A.Md. Kep

1019 200501 1 010
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan HCU,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM TETENG, S. Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19790507 201001 1 015
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
Ruangan HCU,

ENG, S. Kep
0507 201001 1 015
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Kandungan,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM NUR INDAH AYU NOVITASARI, S.ST.,

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19871130 200904 2 004
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
or Poli Kandungan,

NOVITASARI, S.ST., Bdn.

1130 200904 2 004
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Penyakit Dalam,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM MARIATI, A.Md.Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19760411 199702 2 001
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
Poli Penyakit Dalam,

ATI, A.Md.Kep
0411 199702 2 001
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Bedah,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM CAHYA HAWIYANI, A.Md.Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19890614 201001 2 002
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
ator Poli Bedah,

WIYANI, A.Md.Kep
0614 201001 2 002
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Memelihara kebersihan ruang rawat dan lingkungannya.
2) Menerima pasien baru sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
3) Memelihara peralatan keperawatan dan medis agar siap pakai.
4) Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batasan kewenangannya.
5) Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan dan batasan kemampuannya.
6) Melatih/membantu pasien untuk melakukan gerak.
7) Melakukan tindakan darurat kepada pasien sesuai SPO.
8) Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sesuai SPO.
9) Mengobservasi kondisi pasien, selanjutnya melakukan tindakan
yang tepat berdasarkan hasil observasi.
10) Berperan serta dalam membahas kasus dan upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan.
11) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal dinas.
12) Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh kepala ruang
rawat ataupun rumah sakit.
13) Meningkatkan pengetahuuan dan keterampilan di bidang
keperawatan dan penunjang keperawatan.
14) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
15) Melaksanakan serah terima tugas kepada petugas pengganti.
16) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien/keluarga.
17) Melatih pasien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan.
18) Melatih pasien melaksanakan perawatan mandiri di rumah.
19) Menyiapkan pasien yang akan pulang.
20) Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan
dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Anak,
UPT RSUD KOTA Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM NOVIA DWI SARI HARTI, S.ST

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 1988111 8201001 2 004
KINERJA PERAWAT

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85
. : 20 = ….......

.................................... 2022
nator Poli Anak,

I SARI HARTI, S.ST

111 8201001 2 004