KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA BIDAN

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......
 Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 202
Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan IGD,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM ARTHA BUTAR BUTAR, S.Kep Ners

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19910524 201903 2 025
AN

I KINERJA BIDAN

Kuantitas
● 80 - 85
● 70 - 79
● 60 - 69
● 50 - 59
NILAI
75 80 85

. : 20 = ….......
.................................... 2022
Ruangan IGD,

R BUTAR, S.Kep Ners

0524 201903 2 025
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Rawat Inap Kelas I,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM

NIP. 19790613 199803 1 001
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
wat Inap Kelas I,
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Rawat Inap Kelas II,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM FARAMITA TUNISIANA D. A., S.Kep., Ners

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19901003 201402 2 007
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
wat Inap Kelas II,

A D. A., S.Kep., Ners

01402 2 007
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Rawat Inap Kelas III,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM FRANSISKA WIDIA SELLA, S.Kep., Ns.

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19890523 201903 2 016
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
at Inap Kelas III,

ELLA, S.Kep., Ns.

01903 2 016
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
14) rawat pasien.
Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Isolasi,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM HERNA MELANI, S.Kep., Ns.

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19930522 202012 2 017
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
an Isolasi,

I, S.Kep., Ns.
02012 2 017
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Nifas,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM YULLIES EKA FLORESSIANTY, S.Tr.Keb

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19800706 200604 2 032
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
an Nifas,

SSIANTY, S.Tr.Keb
00604 2 032
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan VK/Bersalin,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM EVA SUSANA, A.Md.Keb

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19850530 201001 2 019
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
VK/Bersalin,

A.Md.Keb
01001 2 019
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
14) rawat pasien.
Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Perinatalogi/Bayi,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM FRANSISKA WIDYAWATI, A.Md. Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19910212 201101 2 001
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
rinatalogi/Bayi,

WATI, A.Md. Kep

01101 2 001
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
14) rawat pasien.
Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan IGD PONEK,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM NOVIA KARLAWATY, A.Md. Keb

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19811105 200501 2 007
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
GD PONEK,

ATY, A.Md. Keb

00501 2 007
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan Anak,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM DIANUPITAE, SST

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19751010 200801 2 034
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
an Anak,

AE, SST
00801 2 034
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan OK/Bedah Sentral,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM HILHAM RABBANI, A.Md. Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19801019 200501 1 010
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
/Bedah Sentral,

NI, A.Md. Kep

00501 1 010
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Kepala Ruangan HCU,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM TETENG, S. Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19790507 201001 1 015
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
an HCU,

S. Kep
01001 1 015
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Kandungan,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM NUR INDAH AYU NOVITASARI, S.ST., Bdn.
NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19871130 200904 2 004
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
Kandungan,

TASARI, S.ST., Bdn.

00904 2 004
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Penyakit Dalam,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM MARIATI, A.Md.Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19760411 199702 2 001
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
enyakit Dalam,

.Md.Kep
99702 2 001
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Bedah,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM CAHYA HAWIYANI, A.Md.Kep

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 19890614 201001 2 002
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
oli Bedah,

NI, A.Md.Kep
01001 2 002
 KOMITE KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
RSUD KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Kalampangan 73114 Telp (0536) 3246101
E-mail: rsudkota@palangkaraya.go.id
Website : www.rsudkota.palangkaraya.go.id
Palangka Raya 73114

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EVALUASI KINERJA PERAWAT

KOTA PALANGKA RAYA Tingkat Penilaian
NAMA : Kualitas Kuantitas
NIK : ● Baik Sekali ● 80 - 85
JABATAN : ● Baik ● 70 - 79
UNIT KERJA : ● Cukup ● 60 - 69
PERIODE : ● Kurang ● 50 - 59
UNSUR PENILAIAN NILAI
URAIAN TUGAS 50 55 60 65 70 75
A. Kemampuan melaksanakan kegiatan yang meliputi :
1) Melaksanakan tugas pagi, sore, malam sesuai jadwal.
2) Mempersiapkan pelayanan kebidanan.
3) Melakukan pemeriksaan kebidanan.
4) Membuat diagnosa kebidanan dari hasil pengkajian.
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter.
6) Melakukan persiapan tindakan pengambilan sampel
7) darah dan urine.
Melakukan persiapan dan tindakan kebidanan.
8) Melakukan asuhan kebidanan.
9) Melakukan KIE.
10) Melakukan implementasi.
11) Melakukan evaluasi.
12) Melakukan dokumentasi.
13) Menyiapkan dan merapikan tempat tidur di ruang
rawat pasien.
14) Berperan serta saat dokter visite.
15) Menyiapkan pasien pulang.
16) Melaksanakan serah terima pasien kepada petugas
pengganti.
B. Kemampuan mengadakan kerja sama/memelihara
hubungan kerja sama yang baik dengan sejawat, profesi
lain dan atasan unit terkait.
C. Kemampuan bekerja sama dengan semua unit kerja yang
terkait lainnya.
D. Kemampuan mengembangkan diri sehingga memiliki
wawasan, sikap dan keahlian sesuai kompetensi serta siap
menerima tanggung jawab.
E. Kemampuan melaksanakan tugas lain yang diberikan
pimpinan dalam rangka pelaksanaan tugas kedinasan.
TOTAL NILAI …....... : 20 = ….......

Mengetahui, Palangka Raya, .......................................... 2022

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Koordinator Poli Anak,
UPT RSUD Kota Palangka Raya

BOY LEGASPY ANDIN, S. Kep., MM NOVIA DWI SARI HARTI, S.ST

NIP. 19790613 199803 1 001 NIP. 1988111 8201001 2 004
JA PERAWAT

uantitas
80 - 85
70 - 79
60 - 69
50 - 59
I
80 85
= ….......

.......................... 2022
oli Anak,

I HARTI, S.ST
01001 2 004