MODEL NOMOR.AWAL.SAMPEL.

DPD

SURAT PERNYATAAN PENENTUAN NOMOR AWAL SAMPEL DUKUNGAN

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANSARUDDIN
NIK : 7602081404880002
Jabatan : Petugas Penghubung
bakal calon anggota DPD atas nama
BUSTAN BASIR,

menerangkan bahwa sesungguhnya benar tim bakal calon anggota DPD

atas nama ANSARUDDIN telah melaksanakan penentuan nomor awal sampel
dukungan dari setiap kabupaten/kota.
Adapun hasil penentuan nomor awal sampel dukungan sebagaimana
terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

SULAWESI BARAT, 24-03-2023

16:00

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Meterai

………………………………………….. ANSARUDDIN
 LAMPIRAN MODEL NOMOR.AWAL.SAMPEL.DPD

DAFTAR NOMOR AWAL SAMPEL DUKUNGAN BAKAL CALON ANGGOTA

DEWAN PERWAKILAN DAERAH PROVINSI

Nama bakal calon anggota DPD: BUSTAN BASIR,

NO. KABUPATEN/KOTA NOMOR AWAL SAMPEL

1 KAB. MAMUJU 1
2 KAB. MAMASA 1
3 KAB. POLEWALI MANDAR 2

SULAWESI BARAT, 24-03-2023

16:00

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Meterai

………………………………………….. ANSARUDDIN

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT JENDERAL
KOMISI PEMILIHAN UMUM
Kepala Biro Perundang-Undangan,

Nur Syarifah