PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN SUMBER HARTA DESA SUMBER JAYA Alt: Sn Be uae Ka Sener Harts air Me Ras Fa Po 62 IRAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal 08 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Desa Sumber Jaya Kecamatan Sumber Haria Kabupaten Musi Rawas Provinsi Sumatera Sclatan telah laksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut 1. Nama Kelompok Kambing Jaya 2. Ketua Kelompok + Dwi Putra Setiawan, S.Kep., Ners 3. Nomar HP 081211425289 4. Alamat Kelompok Desa Sumber Jaya, Kec, Sumber Harta Kab. Musi Rawas 5. Rencana Usaha + Temak Kambing ‘Kelompok Tenaga Kerja Mandi (TKM) in beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program peneiptaan wiraussha dari Ditjen Binapenta dan PKK ‘Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampit. ‘Musi Rawas, 08 Agustus 2022SoRRETOERSHO iTS AV | OT SRPZL0600580 wesiouy PMI] 6 oxans | eau gemma Ta wane sey | 7 ‘omens [9 Teed smepha | aoe RUT oa PONS | Wee woes |e aRuEL We Ma OHS TEIN wan wep | TEASE A RCSEPLIEIBO TEN aay'S weweNS ean Na] nvvruayad snnvis | wowvyat xvoaranga | 4H YOWON SSN oe oy saquing vsaa OH saquINS NVLVAWOIN Sen ISO} NALVAN@VH, unpag exreung ISNIAONA vier AmqUeY: YOUN VAWN 1 ueadarePEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN SUMBER HARTA w& DESA SUMBER JAYA Ala: Sane Pal Seer acon Ser at Kater Ma ames Kad Po 31652 \T PERNYATAAN. SANAAI Al Pada hari ini Senin tanggal 08 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Desa Sumber Jaya Kecamatan Sumber Harta Kabupaten Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan yang bertanda tangan dibawah in: 1. Nama Ketua Kelompok — : Dwi Putra Setiawan, S.Kep, Ners 2. Nama Kelompok Kambing Jaya 3. Nomor HP + 081211425289 4, Alamat Kelompok. Desa Sumber Jaya, Kee, Sumber Harta Kab. Musi Rawas 5. Rencana Usaha + Termak Kambing Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaya Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab meleksanakan program bantuan masyarakat ‘Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000:000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ‘etentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari dtemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebognimana yang telah ditur dalam Petunjuk Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam Keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dai pihak ‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinys. ‘Masi Bawas, 08 Agustus 2022 Dwi Putra Setiawan, S.Kep ., NersPEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS KECAMATAN SUMBER HARTA DESA SUMBER JAYA Alma a Dt See Eman Sera apes ae a Po 36S? TPE IA KI Pada hari ini Senin tanggal 08 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Desa Sumber Jaya ‘Kecamatan Sumber Harta Kabupaten Musi Ravas Provinsi Sumatera Selatan yang bertanda tangan dibawah ini: |. Nama Ketua Kelompok —: Dwi Putra Setiawan, S.Kep., Ners 2. Nama Kelompok Kambing Jaya 3. Nomor HP. (081211425289 4. Alamat Kelompok + Desa Sumber Jaya, Kee. Sumber Harta Kab. Musi Rawas 5. Rencana Ussha ‘Temak Kambing Dengan ini menyatakan sebagai berkut, baka 1) Anggotakelompok adalah Penear kerja: 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dn gur/dasennon-PNS; 3) Keanggotaan kslompok belum pemah menerima bantu yang sama dari Kementerin Ketenagakerjan dalam kurun waktu 1 (stu tahun teak, 4) Bersedia membuat dan menyampaikan Leporan Pertanggungjawaban(LPJ) sesua waka yang tela ditentukan Demikian surat pernyataan saya buat dalam Keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Musi Rawas, 08 Agustus 2022 nga” ‘Dwi Putra Setiawan, S.Kep , Ners