SALINAN

BUPATI BADUNG
PROVINSI BALI

PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR 73 TAHUN 2019

TENTANG

PELAYANAN PERIZINAN TERINTEGRASI SECARA

ELEKTRONIK PE RPANJANGAN NO"IFIKASI
MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BADUNG.

Menimbang: a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan dan

mempercepat pemberian perpanjangan Notifikasi
Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing secara elektronik
melalui aplikasi rKA online terintegrasi dengan sistem
online single submr;ssron /OSS/, maka dipandang perlu
mengadakan pengaturan perpanjangan notilikasi
mempekedakan tenaga kerja asing menyesuaikan
dengan ketentuan Peraturan Perundang- und.angan ;

b. bahwa guna menjamin kepastian hukum dan rasa

keadilan bagi masyarakat sehingga perlu diatur dengan
Peraturan Bupati;

C: bahwa berdasarkan perlimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Pelayanan perizinan
Terintegrasi secara Elektronik perpanjang€rn Notifikasi
Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing;

Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1665);
 2

2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2OO3 tentang

Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 39, Tambalan lrmbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4279);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 55g7),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2O14 ter,tang Pemerintahan Daerah (kmbaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 5g,
Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679],:.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 42 TatLun 201g tentang

Jenis dan Tarif Atas Jenis penerimaan Negara Bukan
Pajak yang Berlaku Pada Kementerian Ketenagakerjaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2olg
Nomor 154);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2Ol2 tentang

Retribusi Pengendalian Lalu Lintas dan Retribusi
Perpanjangan Izin Memperkeq'akan Tenaga Kerl'a Asing
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol2
Nomor 216, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5358);

7. Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 201g tentang

Penggunaan Tenaga Kerja Asing (kmbaran Wegara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 39);

8. Peraturan Menteri Ketenagakeqjaan Nomor 10 Tahun

2018 tentang Tata Cara penggunaan Tenaga Kerja Asing
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 20lg Nomoi
882],;

9. Peraturan Menteri Ketenagakeq'aan Nomor 20 Tahun

?O!9 tentang Penatausahaan penerimaan Negara
Bukan Pajak Yang Bersumber Dari Dana Kompensasi
felSeunaan Tenaga Kerja Asing (Berita Negara Ripublik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1264):
 J

10. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor 2O Tahun

2013 tentang Retribusi Perpanjangan lzin
Mempeke{akan Tenaga Keq'a Asing (Lembaran Daerah
Kabupaten Badung Tahun 2013 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Badung Nomor 19)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Nomor 16 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2013 tentang
Retribusi Perpanjangan Izin Memperkeq'akan Tenaga
Keqia Asing (l,embaran Daerah Kabupaten Badung
Tahun 2016 Nomor 16, Tambahan lembaran Daerah
Kabupaten Badung Nomor 16);

11. Peraturan Bupati Nomor 70 Tahun 2017 tentang

Pendelegasian Pelayanan Perizinan dan Non perizinan
dari Bupati kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Berita Daerah
Kabupaten Badung Tahun 2Ol7 Nomor ZOI
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Nomor 11 Tahun 2Ol9 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 70 Tahun 2Ol7 tentang
Pendelegasian Pelayanan Per.tzinan dan Non perizinan
dari Bupati kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Berita Daerah
Kabupaten Badung Tahun 2019 Nomor 11).

MEMUTUSKAN:

MenetapKan: PERATURAN BUPATI TENTANG PELAYANAN PERIZINAN

TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK PERPANJANGAN
NOTIFIKASI MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasa_l 1

Dalam Peraturan Kabupaten ini yalg dimaksud dengan:

l. Daerah adalah Kabupaten Badung.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabuoaten
Badung.
3. Bupati adalah Bupati Badung.
4. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu yang selanjutnya disingkat DPMPTSP adalah
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Badung.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Badung.
 4

6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di

bidang retribusi Daerah sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
7. Sistem Online Pelayanan Tenaga Kerja Asing yang
selanjutnya disingkat TKA Online adafah aplikasi
teknologi informasi berbasis web unluk memberikan
pelayanan kepada pemberi keq'a melalui Ianrran tka-
or ine. kemnaker. go. id.
8. Notifika.si adalah persetujuan penggunaan Tenaga Kerja
Asing yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal
Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja dan Perluasan
Kesempatan Keq'a sebagai dasar penerbitan izin tinegal
terbatas.
9. Vali.da.si adalah pengesahan Notifikasi Izrn
Memperkelakan Tenaga Keqja Asing oleh Kepala Dinas.
1O. Retribusi Perpanjangan Notifikasi Izin Memperkerjakan
Tenaga Keqia Asing adalah pungutan oleh Pemerintah
Daerah atas pernberian validasi Perpanjangan Notifikasi
Izin Mempekeq'akan Tenaga Kerja Asing.
11. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang
menurut ketentuan Peraturan Perundalg-undangan
Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran
Retribusi, termasuk pemungut atau pemotongan
Retribusi.
12. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu
yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk
memanfaatkan jasa dan peizinan tertentu dari
Pemerintah Daerah.
13. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya
disingkat SKRD adalah Surat Ketetapan Retribusi yang
menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang
terutang.
14. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya
disingkat SSRD adalah bukti pembayaran atau
penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan
menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan
cara lain ke kas Daerah melalui perrl'bayaran yang
ditunjuk oleh Bupati.
15. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya
disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan
retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga
dan/ atau denda.
16. Surat Ketetapan Retribusi Daerah lebih Bayar yang
selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan
retribusi yang menentukan jumlah kelebihan
pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi
lebih bayar dari pada retribusi yang terumng arau
seharusnya tidak terutang.
17. Tenaga Kerja Asing selanjutnya disingkat TKA adalah
Warga Negara Asing pemegang Visa dengan maksud
bekeda di wilayah Indonesia.
18. Penerimaan Daerah adalah retribusi penggunaan TKA
yang masuk ke kas Daerah.
 5

19. Visa Tinggal Terbatasyang selanjutnya disebut Vrlas

adalah keterangan tertulis yang diberikan oleh pejabat
yang berwenang di Perwakilan Republik Indonesia atau
di tempat lain yang ditetapkan oleh Pemerintah
Republik Indonesia yang memuat persetujuan bagi
Orang Asing untuk melakukan perjalanan ke wilayah
Indonesia dan menjadi dasar untuk pemberian izin
tinggal terbatas dalam rangka beke{a.
2o.lnn Tinggal Terbatas yang selanjutnya disebut Itas
adalah izin yang diberikan kepada orang asing untuk
tinggal dan berada di Daerah untuk jangka waktu
tertentu untuk bekeda.
21. Exit Permit Only yang selanjutnya disingkat EPO adalah
iztn keluar untuk tidak kembali, diberikan kepada orang
asing, bila tenaga kerja asing akan kembali
kenegaranya, habis masa kontralnya dengan
perusahaan terkait atau karena deportasi.
22. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh
pejabat untuk menegur atau memperingatkan
penanggung retribusi untuk melunasi utang
retribusinya, yang diterbitkan 7 (tujuh) hari setelah
tanggal jatuh tempo pembayaran utang retibusi.
23.lzin Mempekerjakan Tenaga Asing yang selanjubrya
disingkat IMTA adalah Penerimaan Daerah yang
dibayarkan untuk tahun kedua dan seterusnya sampai
dengan berakhirnya penggunaan Tenaga Kerja Asing
oleh pemberi ke4'a Tenaga Kerja Asing kepada
Pemerintah Daerah Kabupaten Badung yang wajib
dibayar sebogai retribusi yang besarnya US$ 10O
(Seratus Dollar Amerika Serikat) per jabatan per orang
per bulan.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
PELAYANAN NOTIFIKASI IMTA

Pasal 2

(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Bupatiini yaitu :

a. untuk memberikan landasan hukum bagi pemerintah
Daerah dalam pemungutan retibusi pelayanan notifikasi
b. memberikan pembinaan terhadap pemberi kerja TI(A
dalam penggunaan TKA serta pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan tenaga kerja pendamping di Kabupaten
Badung

{2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini yaitu :

a. meningkatkan pelayanan kepada pengguna tenaga kerja
asing
b. meningkatkan pendapatan Asli Daerah
c. meningkatkan pengembangan keahlian dan
keterampilan tenaga keda lokal
d. meningkatkan pertumbuhan Perekonomian Daerah
 6

BAB III
TATA CARA VALIDASI NOTIFIKASI
PERPANJANGAN IMTA

pasal 3

Pemberi Kerja TI(A mengajukan permohonan perpanjangan

Notifikasi IMTA kepada Direktur Jenderal Pembinaan
Penempatan Tenaga Keq'a dan Perluasan Kerja sesuai
ketentual Peraturan Perundang-undangan.

Pasal 4

Pemberi Keq'a TKA setelah mendapat Perpanjangan

Notilikasi IMTA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
mengajukan permohonan Validasi/pengesahan kepada
Kepala Dinas dengan melampirkan :

a. SKRD dan
b. SSRD dan diunggah di laman tka-online.kemnaker.go.i.d
Pasal 5

Kepala Dinas melakukan Validasi/ Pengesahan

Perpanjangan Notilikasi IMTA sebagaimana dimaksud dalam
pasal 4.

BAB IV
TATA CARA PEMBAYARAN, PENYETORAN, DAN
TEMPAT PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 6

Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD.

Pasal 7

{lt Pembayaran Retribusi Notifikasi Perpanjangan IMTA

dilakukan di Kas Daerah (Bank Pembangunan Daerah
Bali) atau Bendahara Penerima DPMPTSP.

(21 Apabila pembayaran Retribusi Notifikasi Perpanjangan

1MTA dilakukan pada Bendahara Penerima DPMPTSP,
penerimaan Retribusi Perpanjangan IMTA harus disetor
ke Kas Daerah paling lambat 1 (satu) hari kerja.

(3) Pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA dibayar

sekaligus untuk 1 (satu) tahun.

(4) Pembayaran Retribusi Notifikasi Perpanjangan IMTA

yang menggunakan warkat seperti bilyet giro atau cek,
atau dengan cara transfer, baru dapat dinyatakan sah
apabila telah dibukukan pada Kas Daerah.

(s) Wajib Retribusi yang telah membayar lunas retribusi

diberikan SSRD sebagai tanda bukti pembayaran
retribusi notifikasi Perpanjangan IMTA.
 7

(6) Bentuk dan isi tanda lunas bayar yang dikeluarkan oleh
Bank yang ditunjuk sebagai tempat pembayaran
retribusi dipersamakan dengan SSRD sebagaimana
dimaksud pada ayat (5).

Pasal 8

Bentuk isi SKRD dan SSRD sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 dan SSRD sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB V
TATA CARA PEMBUKUAN DAN PELAPORAN

Pasal 9

(1) SKRD, SSRD dicatat dalam buku Retribusi Noti{lkasi

Perpanjangan IMTA dan disimpan sebagai dokumen
sesuai berkas secara berurutan.

(2) Berdasarkan dokumen sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dibuat laporan realisasi penerimaan Retribusi
Notifikasi Perpanjangan IMTA .

BAB VI
TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 10

(1) Retribusi Notifikasi Perpanjangan IMTA yang terutang

dan/atau kurang dibayar ditagih dengan menggunakan
STRD.

(2) Penagihan Retribusi terutang sslagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk oleh
Bupati dengan terlebih dahulu menyampaikal surat
teguran I, surat terguran II dan surat teguran III.

(3) Penerbitan surat teguran sebagaimana dimaksud pada

ayat (21 dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak tanggal
jatuh tempo pembayaran.
(41 Bila surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
tidak ditindaklanjuti wajib Retribusi perpanjangan
IMTA, maka dapat dilakukan penagihan dengan Surat
Paksa dilaksanakan sesuai ketentuan Peraturan
Per-undang-undangan.

(sl Bentuk dan isi STRD sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagran tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
 8

BAB VII
TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN
PEMBAYARAN RETRIBUSI

Pasal 11

Wajib Retribusi Notifikasi Perpanjangan IMTA dapat

mengajukan permohonan pengembalian kelebihan
pembayaran Retribusi dalam hal :
a. terjadi kelebihan pembayaran;
b. terjadi salah setor Retribusi Notifikasi Perpanjangan dari
IMTA.

Pasal 12

(1) Batas waktu pengajuan permohonan pengembalian

kelebihan sebagaimana tercantum huruf a dan b diatas
diajukan kepada Bupati melalui Kepaia Dinas paling
lama I (satu) tahun sejak tanggal penyetoran, diajukan
lebih dari 1 (satu) tahun, permohonan tidak dapat
diproses;

(21 Persyaratan Pengembalian kelebihan pembayaran

Retribusi Notifikasi Perpanjangan dari Notifikasi IMTA
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf a,
sebagai berikut :

a. surat permohonan Kepada Bupati u.p Kepala Dinas

dengan materai Rp.6.000,00 ( enam ribu rupiah );
b. bukti setor SSRD ;
c. Notifikasi Perpanj angan IMTA ;
d. ijin tinggal TKA dari ditjen Imigrasi ;
e. surat keputusan rencana pengguna TKA; dan
f. nomor rekening perusahaan.

(3) Persyaratan pengembalian kelebihan pembayaran

Retribusi Notifikasi Perpanjangan IMTA sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf b, sebagai
berikut :
a. surat permohonan Kepada Bupati u.p Kepala Dinas
dengan metrai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah );
b. bukti setor SSRD;
c. notifikasi Perpanjangan IMTA; dan
d. nomor rekening perusahaan.
Pasal 13

(l) Pengembalian kelebihan RetribusiNotifikasi

Perpanjangan IMTA sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 12 ayat (1) dan ayat (21 yang memenuhi
persyaratan ditetapkan menggunakan SKRDLB.

(21 Bentuk dan isi SKRDLB sebagaimana dimaksud pada

ayat {1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
 9

KErENrSffi ffior*o*
Pasal 14

Pada saat pera!1yn Bupati ini mulai berlaku,

Peraturan Bupati Nomor o6 rarrun 2or4-teLu petunjukmaka
Pelaksanaa' peraturan Daerah Kabupaten n*a.rrrg
2A Tahun ZOl3 tentang Retribusi t;r*n angan Nomor
Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing, dicabut?an ldn
tidak berlaku. dinyatakan

KErENrflffifr**,
Pasal 15
Peraturan Bupati ini mulai pada
t diundangkan.
berlaku

Agar setiap _orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundatrgan peraturan
hnggal

Bupati ini dengan penempatannya

dalam Berita Daeratr Kabupaien Badungl

di Mangupura
Desember 2Al9
NG,

RI PRASTA

)
Diundangl$ di Mangupura
20t9
KABUPATEN BADUNG.

r WAYAN *br nnuewe

BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2OTg
NOMOR 73

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagran Hukum dan HAM
Setda. Badung,

NrP. 19720510 199903 1 008

 TAMPIRAN
PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR 73 TAHUN 2019
TENTANG
PELAYANAN PERIZINAN TERINTEGRASI
SECARA ELEKTRONIK PERPANJANGAN
NOTIFIKASI MEMPEKERJAKAN
TENAGA KERIAASING

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH (SKRD}

PEMERINTAH SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH NO. Urut

KABUPATEN BADUNG
Jalan Raya Sempidi
Mengwi, Badung MASA :

Telp.0361 47L5259 TAHUN :

NAMAPERUSAHMN
AI.AMAT

NPWRD
NAIT'IATKWNAP :

sEKToR usAHA , _---

KEWARGANEGARAAN , --
IABATAN :
IANGKAWAKTU
TAilGGALJATUH TEMPO :
rlo. KODE REKENING UMIAN RETRIBUSI JUMLAH { Rp.}
4 I 2

4 2 n'. zl NOTIFIKASI PERUBAHAN DARI IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA Rp.

( diisi oleh petugas)

Jumlah Ketetapan Retribusi

Jumlah sanksi : a. Bunga tp.
b. Kenaikan tp.
Rp.
)engan huruf

1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank pembangunan Daerah Bali

. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD ini
diterima
{tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan

Man9upura,.......................Tahun.......
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN BADUNG

.----Potono diqini

No. Urut SKRD :

PERUSAHAAN

\T

Yang Menerima,
TKWNAP
IUSAHA
IGANEGARAAN
ill
IWAKTU
ALJATUH TEMPO
sURAT SETORAN RETRIBUSt DAERAH (SSRD)

NAMA PEMILIK REKENING : KASDA BADUNG MATA UANG RUPIAH VALUTA ASING
name of Account Holder
Currency Local Currency Voreign Currency
NOMOR REKENING JENIS SETORAN/ Deposte type
Account Number
[rurual f]yalrnr
BPD'S
sENDtRt f,wnnrnr BANK LAIN
Other Bonk's Cheque

JENIS JUMLAH KURS'I') NILAI

SETORAN USD RUPIAH
Disetor ke Kas Umum Daerah pemerintah
Kabupaten Badung Retribusi Perpanjangan
IMTA
JUMLAH Kp.
f]:e rurs TRANsAKSI
Transaction type
nlorai [erurnn CABANG
Locol lnterbranch
Terbilang :
1 NAMA PENYETOR
amount in words
2 ALAMAT
3 NAMA TKWNAP NO. TELP
4 SEKTOR USAHA
5 KEWARGANEGARAAN TANGGAL
6 JABATAN Date
7 JANGKA WAKTU
JAM
TANDA TANGAN TELLER TANDA TANGAN PENYETOR Hour
Teller's Signature Depositer's Signature
SURAT TAGTHAN RETR|BUS| DAERAH (STRD)
PEMERINTAH SURAT TAGIHAI{ RETRIEUSI DAERAH
KABUPATEN BADUNG ( srRD I NO. Urut
Jalan Raya Sempidi Pajak
Masa :
Mengwi, Badung Tahun i
Tefp.0361 4715259
INAMA PERUSAHAAN
ATAMAT

NPWRD
NAMATKWNAP
SEKTOR USAHA
KEWARGANEGARAAN
JABATAN
JANGKAWAKTU
TANGGATJATUH TEMPO
Berdasarkanpasa|14PeraturanDaerahKabupatenBadau
pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :

NomorRekening :
AyatRetribusi :
Nama Retribusi : Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing

Dari penelitian dan atau pemerikaan tersebut diatas, perhitungan jumlah yang masih harus dibayar
adalah sebagai berikut :
1. Retribusi yang harap dibayar Rp.
2. Sanksi Administrasi
a. Bungan 2%(Psl.14)
3. Jumlah yang harus dibayar (! + 2al

Dengan Huruf:

' Harap penyetoran dilakukan pada Bank/ Pembangunan Daerah Bali dengan menggunakan Surat Setoran I
Retribusi Daerah ( SSRD ). I
' diterima
Apabila SSRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD
I
atau (tanggaljatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan I

I
Mangupura,.......................Tahun....... I
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU I
KABUPATEN BADUNG
I
I
I

TANDA TERIMA NO. Urut :

PERUSAHAAN :

\T Mangupura,
Yang Menerima
IPWRD
IAMATKWT{AP
,EKTOR USAHA
IEWARGANEGARAAN
ABATAN
ANGKAWAKTU
AJvGGAI.'ATUH TEMPO
 RETRIBUSI DAIRAH LEEIH UATAR

IGST'PATET{ BADt,NG {srRD|'3}

Jalan Raya S€mpidi

Mengwi, Badung MASA

Telp. O361 4715259 TAIIUiI

{AMAPCRUSA|{AAN
[tAMAT

{PtA'RD
{A[,lArl(wtlAP
IETTORUSAHA
GWARGA}IEGARMil :

AAATAITI :

AItlG(AWA,fiU :
.AIIGGATNTUHTEMFO :
pemeriksaan atau
Eadung Nomor 20 Tahun 2013 telah dilakukan
. Berdasarkan Pasal 17 Peraturan Daerah Kabupaten
keterangan lain atas Pelaksanaan kewaliban :
AyatRetribusi : 4 L 2 ,o3lz7
+.GNamaRetribusi:RETR|EUSIPERPAi.IJANGANlz|NMEMPEKERJA|GNTENAGAKER,AAS|NG(|MrA)
yang seharusnya tidak
diatas, penghitungan iumlah yang lebih baYar
i Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut
terutang adalah sebagai berikut
Rp.
1 DasarPengenaanRetribusi
Rp.
2 SetoranYangdilakukan
terutang Rp.
Jumlah lebih bayar yang seharu$ya tidak

Huruf:
TBHAIUIIi
dengan menggunakan surat Perintah Membayar
- pengenrbalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas daerah
Perintah Mengeluarkan Uang (SPMU)
Kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KEPATA DINAS PENANAMAN MODAI-
KABUPATEN BADUNG

No.UrutSKRD :
ANDATERIMA
ManguPura,
IAMAPERUSATIAAN ' Yang Menerima,
IAMAT :

AT'ATI(WNAP
EKKNUSAHA
EWANGAITEGAIUAAN

UATAil
$|G|(AWAKTU
IIIGGAT'ATUH TEMFO

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagtan Hukum dan HAM
Setda. Kabu Badung, PRASTA

,^
NrP. 19720510 199903