FORMULIR LAPORAN HASIL

PELAKSANAAN PENCEGAHAN PELANGGARAN

DAN SENGKETA PROSES PEMILU

FORM PENCEGAHAN
NOMOR : 002/F.CEGAH/PM.JT-09.170.021/04/2023

I. Data Pengawas:
a. Tahapan : Uji Publik Terhadap DPS oleh PPS Desa
Tlogomulyo Kecamatan Gubug Kabupaten
Grobogan pada pemilu serentak tahun 2024

b. Nama Pelaksana Tugas :

ARI TRI WINARNO

c. Jabatan ; PKD Desa Tlogomulyo

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 01/PM.00.03/K-JT-09/02/2023

e. Alamat : Desa Tlogomulyo RT 2 RW 4 Kec Gubug kode
pos 58164.
II. Kegiatan Pencegahan:
a. Bentuk : Koordinasi
b. Tujuan : Memastikan bahwa Uji Publik Terhadap DPS
Dilaksanakan sesuai Jadwal yang telah diatur dalam
Keputusan KPU Nomor 27 Tahun 2023 oleh PPS Desa
Tlogomulyo
c. Sasaran : PPS Desa Tlogomulyo
d. Hari/Tanggal : Minggu 30 April 2023
e. Tempat : Sekretariat PPS Desa Tlogomulyo
III. Uraian Singkat Kegiatan Pencegahan:
1. Bahwa pada hari Minggu 30 April 2023 PKD Desa Tlogomulyo Ari Tri Winarno
melakukan Koordinasi dan berkonsolidasi dengan PPS Desa Tlogomulyo
2. Bahwa Ari Tri Winarno melakukan koordinasi dengan maksud dan tujuan
untuk Pengawasan Pelaksanaan Tahapan Uji Publik Terhadap DPS di desa
Tlogomulyo akan dilaksanakan sesuai jadwal yang telah diatur dalam
Kepurtusan KPU Nomor 27 Tahun 2023 Tentang Pedoman Teknis
Penyusunan daftar Pemilih dalam negeri pada penyelenggaraan pemilihan
umum. , PKD Ari Tri Winarno Juga melakukan upaya upaya pencegahan agar
tidak terjadi pelanggaran terhadap Tahapan tersebut di desa Tlogomulyo.
3. Upaya yang di lakukan oleh Ari Tri winarno selaku PKD Desa Tlogomulyo
adalah memberikan Informasi kepada PPS Desa Tlogomulyo bahwa
Pelaksanaan Uji Publik terhadap DPS Serta Jadwal Pelaksanaannya
berpedoman pada Keputusan KPU Nomor 27 / 2023 Tentang Pedoman
Teknis Penyusunan daftar Pemilih dalam negeri pada penyelenggaraan
pemilihan umum

III. Tindak Lanjut:

1 Bahwa Setelah berkoordinasi dengan maksud dan tujuan pencegahan terhadap

Potensi pelanggaran , maka ARI TRI WINARNO Melakukan Pengawasan
Pelaksanaan Uji Publik Terhadap DPS di Desa Tlogomulyo
2 Bahwa setelah kegiatan pada hari ini ARI TRI WINARNO akan menuangkan
hasil Kegiatan pada Form A Pengawasan , dan melaporkan kegiatan secara
periodik kepada panwaslucam Kecamatan Gubug.

Tlogomulyo , 30 April 2023

Pelaksana Tugas

ARI TRI WINARNO

 DOKUMENTASI

1.

2.

3,

DIISI DOKUMENTASI SAAT KUMPUL / REMBUGAN DENGAN PPS DI DESA