KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Agama

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
47100387080608253
No. Identitas KTP : 3528060807830017
Nama Akun : MUKIT
Nama Sesuai Ijazah : MUKIT
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : PAMEKASAN / 08-07-1983
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : PAMEKASAN / 08-07-1983
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Agama Islam Al-Khairat Pamekasan Jawa Timur
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 01831 / 2013
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM (KANWIL KEMENAG PROV. JAWA
TIMUR)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Provinsi Jawa Timur

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-01-2023 / 20:25:49

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan bermeterai Rp.10.000,- [ ]
Asli surat lamaran ditujukan kepada Menteri Agama Republik Indonesia yang sudah ditandatangani dan bermeterai
2 [ ]
Rp.10.000,-
Asli surat keputusan yang sah dari pejabat yang berwenang di Kementerian Agama bagi formasi jabatan fungsional lainnya,
3 [ ]
dikecualikan bagi pelamar jabatan fungsional lainnya pada formasi umum

4 Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL/Bukti Identitas Kependudukan lainnya [ ]
Asli Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan bermeterai Rp.10.000,- dan Asli Surat Pernyataan
5 [ ]
Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah
yang sudah ditandatangani dan bermeterai Rp.10.000,-
Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri atau Orang Tua/Wali bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI yang sudah
6 [ ]
ditandatangani dan bermeterai Rp. 10.000,-
Asli Kartu Peserta Ujian Seleksi CASN Tahun 2021 bagi pelamar jabatan Guru Eks THK-II atau Asli Kartu Identitas PTK dari
7 [ ]
Aplikasi SIMPATIKA Kementerian Agama bagi pelamar jabatan Guru

8 Asli Ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri atau [ ]
Lembaga Pendidikan Luar Negeri, harus disertai dengan Asli Surat Keputusan Penetapan dan
Kementerian Agama

Jenis Seleksi : PPPK Teknis

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
47100387080608253
No. Identitas KTP : 3528060807830017
Nama Akun : MUKIT
Nama Sesuai Ijazah : MUKIT
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : PAMEKASAN / 08-07-1983
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : PAMEKASAN / 08-07-1983
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Agama Islam Al-Khairat Pamekasan Jawa Timur
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 01831 / 2013
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM (KANWIL KEMENAG PROV. JAWA
TIMUR)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Provinsi Jawa Timur

Tgl / Jam Pendaftaran : 06-01-2023 / 20:25:49

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Penyetaraan dari Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang pendidikan tinggi
Asli Transkrip Nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar
9 [ ]
Negeri atau Lembaga Pendidikan Luar Negeri, harus melampirkan transkrip nilai terakhir disertai dengan Asli Surat
Keputusan Penetapan dan Penyetaraan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang pendidikan tinggi

10 Asli pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

Asli Sertifikat Kompetensi (Sertifikat Pendidik Guru) sesuai dengan jabatan yang dlamar bagi pelamar jabatan Guru (jika
11 [ ]
ada)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Agama

Nomor Registrasi 47100387080608253

Nama MUKIT
Jabatan AHLI PERTAMA - GURU SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM (KANWIL KEMENAG PROV. JAWA TIMUR)