PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN, UNIT PELAKSANA TEKNIS AN 1 CURUGBITUNG KABUPATEN LEBAK Km. 15 Pasirbuah, Desa Lebak Asih, Kec. Kab. Banten 42381 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH / SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT DAN TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN PELANGGARAN DISIPLIN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH TENTANG DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL ‘Yang Bertanda tangan dibawah ini Nama : ASEP RUSTAMAN, M.Pd NIP : 19740818.200312.1.005 Pangkat, Gol: Pembina, IV/a Jabatan : Kepala Sekolah Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Rekha Dewantara, S.Pd NIP +: 19911125.202012.1.007 Pangkat, Gol: Penata Muda, IIl/a Jabatan : Guru Mata Pelajaran Fisika Instansi : SMAN 1 Curugbitung, Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat,serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintahan Nomor 94 Tahun 2021, dan tidak dalam status tersangka/terdakwa/terpidana oleh aparat hukum,serta tidak pernah dipidana dengan pidana penjara Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan in tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku. Curugbitung, 21 Maret 2021 Kepala Sekolah ~ ASEP RUSTAMAN, M.Pd NIP. 19740818.200312.1.005