KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : SARNO

No. 3301182403230007 Desa/Kelurahan : KUTASARI
Alamat : DUSUN TAWANGSARI Kecamatan : CIPARI
RT/RW : 001/004 Kabupaten/Kota : CILACAP
Kode Pos : 53262 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SARNO 3301180708750005 LAKI-LAKI CILACAP 07-08-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 WASIKOH 3301187112790002 PEREMPUAN CILACAP 31-12-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 AINUN SAHURI 3329050710040001 LAKI-LAKI BREBES 07-10-2004 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 ELI ROFIKOH 3329054911070004 PEREMPUAN BREBES 09-11-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 IBNU ISMAIL 3329050212120002 LAKI-LAKI BREBES 02-12-2012 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
6 MUHAMMAD REZA 3329050101140004 LAKI-LAKI BREBES 01-01-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - SAHUDI LEMBUT
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - TABUT WATEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARNO WASIKOH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARNO WASIKOH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARNO WASIKOH
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARNO WASIKOH
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 24-03-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CILACAP

SARNO ANNISA FABRIANA,SH,M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197102111996032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN