BLANGKO PEMERIKSAAN PENILAIAN STATUS GIZI DAN TENSI DARAH PADA ANAK

KELAS…1 A… SEKOLAH DASAR NEGERI 83 TELUK SEPANG

KETERANGAN
NO NAMA TB BB (RUJUK)

1
ADIBA SHAKILA ATMARINI

2
ADIRJA BINTANG RAMADHAN

3
AHMAD FIDROZA

4
JESIKA AULIAH CAIRANI

5
KEJORA SALNI WATI

6
KHOLIFATUM MALIK

7
MICKA DWI ASTUTI RAMADANI

8
MUHAMMAD SHAHEER KHAN

9
MUHAMMAD YUSUF

10
NABILA OKTAVIA

11
NAILA PITRIYANI

12
NAJWA AZIZI

13
PAJAR

14
RAKA PUTRA AGUNG

15
RATNA PUSPITA SARI

16
REHAN AL HAFIZ

17
REVA ANATASSYA

18
REVANSYAH HADINATAH

19
SELVI APRILIA

20
SHEYNA KEYLA NAVISA PUTRI

BENGKULU,……………………………………………..
TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

………………………………………………………………………………………
 BLANGKO ABSEN PENJARINGAN
KELAS………………………………………… SEKOLAH……………………………………………………..

NO NAMA TANDA TANGAN

1
ADIBA SHAKILA ATMARINI

2
ADIRJA BINTANG RAMADHAN

3
AHMAD FIDROZA

4
JESIKA AULIAH CAIRANI

5
KEJORA SALNI WATI

6
KHOLIFATUM MALIK

7
MICKA DWI ASTUTI RAMADANI

8
MUHAMMAD SHAHEER KHAN

9
MUHAMMAD YUSUF

10
NABILA OKTAVIA

11
NAILA PITRIYANI

12
NAJWA AZIZI

13
PAJAR

14
RAKA PUTRA AGUNG

15
RATNA PUSPITA SARI

16
REHAN AL HAFIZ

17
REVA ANATASSYA

18
REVANSYAH HADINATAH

19
SELVI APRILIA

20
SHEYNA KEYLA NAVISA PUTRI

BENGKULU,……………………………………………..
PJ UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

DWI PERMATA SARI, SST

NIP.19880613 201101 2 008
 BLANGKO PEMERIKSAAN TELINGA PADA ANAK
KELAS………………………………………… SEKOLAH……………………………………………………..

NO NAMA INFEKSI SERUMEN GANGGUAN KETERANGAN

PENDENGARAN (RUJUK)

1 ADIBA SHAKILA ATMARINI

2 ADIRJA BINTANG RAMADHAN
3 AHMAD FIDROZA
4 JESIKA AULIAH CAIRANI
5 KEJORA SALNI WATI
6 KHOLIFATUM MALIK
7 MICKA DWI ASTUTI RAMADANI
8 MUHAMMAD SHAHEER KHAN
9 MUHAMMAD YUSUF
10 NABILA OKTAVIA
11 NAILA PITRIYANI
12 NAJWA AZIZI
13 PAJAR
14 RAKA PUTRA AGUNG

15 RATNA PUSPITA SARI

16 REHAN AL HAFIZ

17 REVA ANATASSYA

18 REVANSYAH HADINATAH

19 SELVI APRILIA

20 SHEYNA KEYLA NAVISA PUTRI

BENGKULU,……………………………………………..

TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

……………………………………………………………………..
 BLANGKO PEMERIKSAAN PENILAIAN GIGI PADA ANAK

KELAS………………………………………… SEKOLAH……………………………………………………..

KETERANGAN
NO NAMA RONGGA GIGI KARIES MASALAH LAIN (RUJUK)

1 ADIBA SHAKILA ATMARINI

2 ADIRJA BINTANG RAMADHAN

3 AHMAD FIDROZA

4 JESIKA AULIAH CAIRANI

5 KEJORA SALNI WATI

6 KHOLIFATUM MALIK

7 MICKA DWI ASTUTI RAMADANI

8 MUHAMMAD SHAHEER KHAN

9 MUHAMMAD YUSUF

10 NABILA OKTAVIA

11 NAILA PITRIYANI

12 NAJWA AZIZI

13 PAJAR

14 RAKA PUTRA AGUNG

15 RATNA PUSPITA SARI

16 REHAN AL HAFIZ

17 REVA ANATASSYA

18 REVANSYAH HADINATAH

19 SELVI APRILIA

20 SHEYNA KEYLA NAVISA PUTRI

BENGKULU,……………………………………………..
TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

……………………………………………………………………..
 BLANGKO PEMERIKSAAN PENILAIAN MATA PADA ANAK

KELAS………………………………………… SEKOLAH……………………………………………………..

KELAINAN LOW BUTA KACAMA RESIKO KETERANGAN

NO NAMA REFRAKSI VISION WARNA TA ANEMIA (RUJUK)

1 ADIBA SHAKILA ATMARINI

2 ADIRJA BINTANG RAMADHAN

3 AHMAD FIDROZA

4 JESIKA AULIAH CAIRANI

5 KEJORA SALNI WATI

6 KHOLIFATUM MALIK

7 MICKA DWI ASTUTI RAMADANI

8 MUHAMMAD SHAHEER KHAN

9 MUHAMMAD YUSUF

10 NABILA OKTAVIA

11 NAILA PITRIYANI

12 NAJWA AZIZI

13 PAJAR

14 RAKA PUTRA AGUNG

15 RATNA PUSPITA SARI

16 REHAN AL HAFIZ

17 REVA ANATASSYA

18 REVANSYAH HADINATAH

19 SELVI APRILIA

20 SHEYNA KEYLA NAVISA PUTRI

BENGKULU,…………………………………..

TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

…………………………………………………………..
 BLANGKO ABSEN PEMBINAAN DOKCIL
SEKOLAH……………………………………………………..

NO NAMA TANDA TANGAN

10

BENGKULU,……………………………………………..

Mengetahui, Kepala Puskesmas Padang Serai PJ UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

SUZANTO VICTORY, SKM., MH DWI PERMATA SARI, SST

NIP. 19770714 199702 1 001 NIP.19880613 201101 2 008