BLANGKO PEMERIKSAAN PENILAIAN STATUS GIZI DAN TENSI DARAH PADA ANAK

KELAS…1E SEKOLAH…SMP 19

KETERANGAN
NO NAMA TB BB TENSI
(RUJUK)

1 AGRISIA RAHMA DUI SELLA

2 ALFIAN RISKI

3 ANDI RESKY RAMADHAN

4 ANDRI DARMA SAHPUTRA

5 ANGGUN DIAN MONIKA

6 CATURA CESA ELZAKIA

7 DOHIR YUSUF FAHRIZI

8 ELLIZAH CANTIKA

9 Erni Wati

10 ELLIZAH CANTIKA

11 Erni Wati

12 Fia Anjeni

13 GITA MIRANDA

14 KAUTSAR SENJAYA PAMUNGKAS

15 Liana Brivita Novianty

16 M. FERDIANSYAH

17 Muhammad Raffa Al-Hafidz

18 NABILA ADELIA

19 PATIMA AZA ZAHRA

20 PENO JULYANDA DEKA PUTRA

21 RADITIA ALGIVARI

22 RAFA

23 RESTIA

24 Riani Yuliana

25 Riren

26 RIRIN AFRILIA

27 SALOMO RUMAPEA

28 SHUNIL MARHANDI

29 TAN NADIRA FARRASYA

30 UTAMA WIJAYA

31 WHILLY CHANDRA REVANZA

32 WULANDARI OKTAFIOLA

33 Yoba Yudistira

34 YOLANDA PUTRI HAFIZAH

35 Zilpa Kharen

BENGKULU,……………………………………………..

TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

………………………………………………………………………………………
 BLANGKO ABSEN PENJARINGAN

KELAS………… 1E………………………… SEKOLAH………………SMP 19

NO NAMA TANDA TANGAN

1 AGRISIA RAHMA DUI SELLA

2 ALFIAN RISKI

3 ANDI RESKY RAMADHAN

4 ANDRI DARMA SAHPUTRA

5 ANGGUN DIAN MONIKA

6 CATURA CESA ELZAKIA

7 DOHIR YUSUF FAHRIZI

8 ELLIZAH CANTIKA

9 Erni Wati

10 ELLIZAH CANTIKA

11 Erni Wati

12 Fia Anjeni

13 GITA MIRANDA

14 KAUTSAR SENJAYA PAMUNGKAS

15 Liana Brivita Novianty

16 M. FERDIANSYAH

17 Muhammad Raffa Al-Hafidz

18 NABILA ADELIA

19 PATIMA AZA ZAHRA

20 PENO JULYANDA DEKA PUTRA

21 RADITIA ALGIVARI

22 RAFA

23 RESTIA

24 Riani Yuliana

25 Riren

26 RIRIN AFRILIA

27 SALOMO RUMAPEA

28 SHUNIL MARHANDI

29 TAN NADIRA FARRASYA

30 UTAMA WIJAYA

31 WHILLY CHANDRA REVANZA

33 WULANDARI OKTAFIOLA

34 Yoba Yudistira

35 YOLANDA PUTRI HAFIZAH

36 Zilpa Kharen
BENGKULU,……………………………………………..
PJ UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

DWI PERMATA SARI, SST

NIP.19880613 201101 2 008
 BLANGKO PEMERIKSAAN TELINGA PADA ANAK
KELAS……1E SEKOLAH…SMP 19

GANGGUAN KETERANGAN
NO NAMA INFEKSI SERUMEN
PENDENGARAN (RUJUK)

1 AGRISIA RAHMA DUI SELLA

2 ALFIAN RISKI
3 ANDI RESKY RAMADHAN
4 ANDRI DARMA SAHPUTRA
5 ANGGUN DIAN MONIKA
6 CATURA CESA ELZAKIA
7 DOHIR YUSUF FAHRIZI
8 ELLIZAH CANTIKA
9 Erni Wati
10 ELLIZAH CANTIKA
11 Erni Wati
12 Fia Anjeni
13 GITA MIRANDA
14 KAUTSAR SENJAYA PAMUNGKAS
15 Liana Brivita Novianty
16 M. FERDIANSYAH
17 Muhammad Raffa Al-Hafidz
18 NABILA ADELIA
19 PATIMA AZA ZAHRA
20 PENO JULYANDA DEKA PUTRA
21 RADITIA ALGIVARI
22 RAFA
23 RESTIA
24 Riani Yuliana
25 Riren
26 RIRIN AFRILIA
27 SALOMO RUMAPEA
28 SHUNIL MARHANDI
29 TAN NADIRA FARRASYA
30 UTAMA WIJAYA
31 WHILLY CHANDRA REVANZA
32 WULANDARI OKTAFIOLA
33 Yoba Yudistira
34 YOLANDA PUTRI HAFIZAH
35 Zilpa Kharen

BENGKULU,……………………………………………..

TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

……………………………………………………………………..
 BLANGKO PEMERIKSAAN PENILAIAN GIGI PADA ANAK
KELAS…1E SEKOLAH SMP 19

NO NAMA RONGGA GIGI KARIES KETERANGAN (RUJUK)

1 AGRISIA RAHMA DUI SELLA

2 ALFIAN RISKI
3 ANDI RESKY RAMADHAN
4 ANDRI DARMA SAHPUTRA
5 ANGGUN DIAN MONIKA
6 CATURA CESA ELZAKIA
7 DOHIR YUSUF FAHRIZI
8 ELLIZAH CANTIKA
9 Erni Wati
10 ELLIZAH CANTIKA
11 Erni Wati
12 Fia Anjeni
13 GITA MIRANDA
14 KAUTSAR SENJAYA PAMUNGKAS
15 Liana Brivita Novianty
16 M. FERDIANSYAH
17 Muhammad Raffa Al-Hafidz
18 NABILA ADELIA
19 PATIMA AZA ZAHRA
20 PENO JULYANDA DEKA PUTRA
21 RADITIA ALGIVARI
22 RAFA
23 RESTIA
24 Riani Yuliana
25 Riren
26 RIRIN AFRILIA
27 SALOMO RUMAPEA
28 SHUNIL MARHANDI
29 TAN NADIRA FARRASYA
30 UTAMA WIJAYA
31 WHILLY CHANDRA REVANZA
32 WULANDARI OKTAFIOLA
33 Yoba Yudistira
34 YOLANDA PUTRI HAFIZAH
35 Zilpa Kharen
BENGKULU,……………………………………………..
TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

……………………………………………………………………..
 BLANGKO PEMERIKSAAN PENILAIAN MATA PADA ANAK

KELAS…1E SEKOLAH…SMP 19

NO NAMA KELAINAN LOW BUTA KACAMATA INFEKSI KETERANGAN

REFRAKSI VISION WARNA (RUJUK)

1 AGRISIA RAHMA DUI SELLA

2 ALFIAN RISKI

3 ANDI RESKY RAMADHAN

4 ANDRI DARMA SAHPUTRA

5 ANGGUN DIAN MONIKA

6 CATURA CESA ELZAKIA

7 DOHIR YUSUF FAHRIZI

8 ELLIZAH CANTIKA

9 Erni Wati

10 ELLIZAH CANTIKA

11 Erni Wati

12 Fia Anjeni

13 GITA MIRANDA

14 KAUTSAR SENJAYA PAMUNGKAS

15 Liana Brivita Novianty

16 M. FERDIANSYAH

17 Muhammad Raffa Al-Hafidz

18 NABILA ADELIA

19 PATIMA AZA ZAHRA

20 PENO JULYANDA DEKA PUTRA

21 RADITIA ALGIVARI

22 RAFA

23 RESTIA

24 Riani Yuliana

25 Riren

26 RIRIN AFRILIA

27 SALOMO RUMAPEA

28 SHUNIL MARHANDI

29 TAN NADIRA FARRASYA

30 UTAMA WIJAYA

31 WHILLY CHANDRA REVANZA

32 WULANDARI OKTAFIOLA

33 Yoba Yudistira

34 YOLANDA PUTRI HAFIZAH

35 Zilpa Kharen

BENGKULU,……………………………………………..
TIM UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

……………………………………………………………………..
 BLANGKO ABSEN PEMBINAAN DOKCIL
SEKOLAH……………………………………………………..

NO NAMA TANDA TANGAN

10

BENGKULU,……………………………………………..

Mengetahui, Kepala Puskesmas Padang Serai PJ UKS PUSKESMAS PADANG SERAI

SUZANTO VICTORY, SKM., MH DWI PERMATA SARI, SST

NIP. 19770714 199702 1 001 NIP.19880613 201101 2 008