ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN KOMOSIO SEREBRI DI BANGSAL ANGGREK

RSUD WARAS WIRIS BOYOLALI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Pembimbing Klinik : Endah Purwanti, S.Kep
Dosen Pembimbing : Dwi Sulistyowati, S.Kep., Ns., M.Kes

Disusun Oleh :

NOVIA RATNA AZAHRA

P27220020076

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

2021/2022
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 November 2021 pukul 15.00 di bangsal Anggrek
RSUD Waras Wiris Boyolali. Pengkajian dilakukan dengan mengambil data atau informasi
dari Pasien dan Rekam Medis Pasien.
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
TL/Umur : 19 April 1975/46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kacangan 04/01, Andong, Boyolali
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk : 6 November 2021
Tanggal Pengkajian : 6 November 2021
No. RM : 083***
Diagnosa Medis : Komosio Serebri
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama :
- Pasien mengatakan nyeri kepala setelah jatuh dari motor

Keluhan Penyerta :

- Pasien mengatakan pusing

- Pasien mengatakan nyeri pada dada
- Pasien mengatakan sakit apabila terlalu banyak gerak
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan dan mempunyai riwayat
penyakit menurun mauapun menular seperti DM ataupun TBC
- Pernah dirawat :
Klien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit
- Riwayat operasi :
Klien mengatakan belum pernah diopreasi
- Riwayat penyakit pasien :
 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
- Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
- Riwayat reproduksi wanita : tidak hamil
4. Pola kebiasaan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien tampak gelisah dan cemas mengenai penyakitnya

b. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa

Selama sakit : Aktivitas dibantu oleh keluarga selama dirawat

c. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak ada gangguan tidur

Selama sakit : Pasien tampak kurang nyenyak saat tidur

d. Pola nutrisi

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien bisa makan 2 – 3 kali dalam
sehari, dan minum air putih secara teratur

Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mau makan dan minum

e. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK dan BAB teratur
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien BAK dan BAB jarang
f. Pola koping stress

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien selalu terbuka dan adaptif
dalam berbicara dengan orang lain

Selama sakit : Pasien kurang terbuka dan adaptif dalam berbicara dengan orang lain

g. Pola seksual reproduksi

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah reporduksi

h. Pola nilai kepercayaan

 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien menunaikan ibadah sesuai
dengan keyakinannya

Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien ada hambatan dalam beribadah

5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis (CM)
GCS : E: 4, V : 5, M : 6
TD : 160/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.8 ̊ C
SpO2 : 97%
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk simetris, ada benjolan, tidak ada lesi
Rambut : Tidak terdapat kotoran, rambut hitam
Mata : Konjungtiva normal, mata simetris, tidak ada tanda-tanda
anemia, penglihatan menurun
Hidung : Tidak ada polip
Mulut : Bibir kering dan membrane mukosa pucat
Telinga : Pendengaran baik, letak simetris, tidak ada kotoran
Leher : I : Tidak ada benjolan
P : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis
Integument : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit terasa hangat
b. Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, perkembangan dada cepat
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Normal, sonor
Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan
c. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran, inspirasi dan ekspirasi terlihat normal
Perkusi : Pekak
Palpasi : Ictus cordis teraba
 Auskultasi : Terdengar suara lup dup normal
d. Pemeriksaan Gastrointestinal
Inspeksi : Simetrsi, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 25×/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
e. Pemeriksaan Genitourinaria
Inspeksi : Simetris, tidak tampak masa dan tidak ada pulsasi
Auskultasi : Tidak ada bunyi desiran pada aorta dan arteri renalisdi daerah
epigrastik
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Pemeriksaan Muskoloskeletal Integumen
Turgor kulit : Baik
Warna kulit : Kemerahan
Akral : Hangat
Kondisi luka : Tidak ada
g. Pemeriksaan Neurologi
GCS : E =4, V=5, M=6
Sakit kepala
Kesadaran : Composmetis
h. Pemeriksaan Penunjang
TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.8 ̊ C
SpO2 : 97%
i. Pengkajian PQRST :
- Penyebab : Post kecelakaan
- Kualitas : Ditusuk-tusuk
- Skala :6
- Lokasi : Kepala
- Durasi : Hilang timbul
6. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium Sabtu, 6 November 2021 :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.2 12-16 g/dl
Eritrosit 4.43 3,5-5 10^6/mm3
Leukosit 9.5 4-10 10^6/mm3
Hematokrit 32.6 36-47 %
Trombosit 436 150-400 10^6/mm3
MCV 73.7 ᴸ 80-97 mm3
MCH 25.2 26-33,5 Ipq
MCHC 34.3 32-36 %
Limfosit 18.5 20-40 %
Limfosit# 1.8 0.8-4 ribu/ul
RDW-CV 15.3 11.6-14.8 %
RDW-SD 39.9 35-56 fL
PDW 15.7 9.0-17.0 Dl
PCT 0.344 /
MPV 7.9 6.5-12.00 fL
Gran% 73.6 % Impedence
Gran# 7 ribu/ul Impedence
MID% 7.9 3.00-9.00 % Impedence
MID# 0.7 Ribu ul Impedence
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 129.2 70-150 mg/dL GOD-PAP
Ureum 31.9 10-50 mg%
Creatinine 0.9 0.5-0.9 mg%
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag NON Non Reaktif
REAKTIF
B20 NON Non Reaktif
REAKTIF
 7. Terapi Medis
a. Infus Ringer Lactat 20 tpm
b. Ketorolac extra di IGD
c. Dipenhidramine 1 ampul di IGD
d. Piracetam 3 gram/8 jam
e. Paracetamol 3x500mg
f. Betahistin 2x1ampul

B. Data Fokus
DS DO
- Pasien mengatakan nyeri kepala - Pasien tampak meringis kesakitan
setelah jatuh dari motor - Pasien tampak perlahan dalam
- Pasien mengatakan pusing bergerak
- Pasien mengatakan nyeri pada dada - Pasien tampak gelisah
- Pasien mengatakan sakit apabila - TTV :
terlalu banyak gerak TD : 160/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.8 ̊ C
SpO2 : 97%
- Pengkajian PQRST :
Penyebab : Post kecelakaan
Kualitas : Ditusuk-tusuk
Skala :6
Lokasi : Kepala
Durasi : Hilang timbul

C. Analisis Data
No.Dx Data Etiologi Masalah
1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
 - Pasien mengatakan
nyeri kepala setelah
jatuh dari motor
- Pasien mengatakan
nyeri pada dada

DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.8 ̊C
SpO2 : 97%
- Pengkajian PQRST :
 Penyebab : Post
kecelakaan
 Kualitas :
Ditusuk-tusuk
 Skala :6
 Lokasi : Kepala
 Durasi : Hilang
timbul
2 DS : Nyeri Gangguan
- Pasien mengatakan mobilitas fisik
sakit apabila terlalu
banyak gerak
- Pasien mengatakan
pusing
DO :
 - Pasien tampak
perlahan dalam
bergerak
- TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.8 ̊C
SpO2 : 97%

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri kepala, tampak kesakitan dan gelisah
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan pasien
mengatakan pusing dan perlahan dalam bergerak

E. Intervensi
No Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Intervensi
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen jam, diharapkan tingkat Observasi
pencedera fisik nyeri menurun dengan  Identifikasi lokasi,
dibuktikan dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
pasien mengeluh 1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri kepala, tampak menurun nyeri
kesakitan dan 2. Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
gelisah 3. Sikap protektif  Identifikasi respon nyeri non
menurun verbal
4. Gelisah menurun  Identifikasi faktor yang
5. Tekanan darah memperberat dan
membaik memperingan nyeri
6. Pola tidur membaik  Monitor TTV
 Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Intervensi :
fisik berhubungan keperawatan selama 2 x 24 Dukungan Ambulasi (I.06171)
dengan nyeri jam, diharapkan mobilitas Observasi
dibuktikan dengan
 pasien mengatakan fisik meningkat dengan  Identifikasi adanya nyeri atau
pusing dan perlahan kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
dalam bergerak 1. Pergerakan ekstermitas  Identifikasi toleransi fisik
meningkat melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot  Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum
3. Rentang gerak (ROM) memulai ambulasi
meningkat  Monitor kondisi umum selama
4. Nyeri menurun melakukan ambulasi
5. Kecemasan menurun Terapeutik
 Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi
dini
 Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)

F. Implementasi

NO HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. Sabtu, 6 November 2021
15.00 - Mengidentifikasi S : pasien mengatakan Novia
lokasi, nyeri kepala setelah
karakteristik, jatuh dari motor
durasi, O:
frekuensi, Pengkajian PQRST :
 kualitas, - Penyebab :
intensitas nyeri Post
kecelakaan
- Kualitas :
Ditusuk-
tusuk
- Skala :
6
- Lokasi :
Kepala
- Durasi :
Hilang
timbul
15.10 - Mengidentifikasi skala S : Pasien mengatakan Novia
nyeri skala nyeri 6 (dari 1-
10)
O : Pasien tampak
meringis kesakitan
15.15 - Mengidentifikasi respon S : Novia
nyeri non verbal O : Pasien tampak
kesakitan pada bagian
kepala

16.00 - Mengidentifikasi faktor S : Pasien mengatakan Novia

yang memperberat dan nyeri semakin berat
memperingan nyeri apabila terlalu banyak
bergerak, dan nyeri
berkurang saat
melakukan relaksasi
nafas dalam
O : Pasien tampak
menahan rasa sakit
16.15 - Memonitor TTV S : Pasien mengatakan Novia
bersedia untuk
diperiksa TTV
O:
TD : 200/116
mmHg
N : 98x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36.7˚ C
SpO2 : 96%
17.00 - Mengkolaborasi S : Pasien mengatakan Novia
pemberian obat bersedia untuk diberi
obat
O : Pasien tampak
kooperatif
17.20 - Memberikan teknik S : Pasien Novia
nonfarmakologis untuk mengatakan bersedia
mengurangi rasa nyeri untuk diberikan teknik
(relaksasi nafas dalam) relaksasi nafas dalam
O : Pasien tampak
kooperatif
17.35 - Mengontrol lingkungan S : Pasien mengatakan Novia
yang memperberat rasa lebih nyaman dengan
nyeri lingkungan yang
hangat dan tenang
O:-
18.00 - Memfasilitasi istirahat S : Pasien mengatakan Novia
dan tidur nyaman dengan
tempat yang
disediakan
O : Pasien tampak
nyaman
 18.15 - Menjelaskan penyebab, S : Pasien mengatakan Novia
periode, dan pemicu memahami apa yang
nyeri perawat jelaskan
O : Pasien tampak
mengerti
18.30 - Menjelaskan strategi S: Pasien mengatakan Novia
meredakan nyeri memahami apa yang
perawat jelaskan
O : Pasien tampak
mengerti
18.40 - Menganjurkan S : Pasien mengatakan Novia
memonitor nyeri secara mau melakukan apa
mandiri yang perawat
anjurkan
O : Pasien tampak
melakukan yang
perawat anjurkan

19.00 - Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan Novia

nonfarmakologis untuk bersedia untuk
mengurangi rasa nyeri diajarkan
O: -

20.00 - Mengkolaborasi S : Pasien mengatakan Novia

pemberian analgetik bersedia untuk diberi
obat
O : Pasien tampak
kooperatif
2. Sabtu, 6 November 2021 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan Novia
15.00 adanya nyeri atau nyeri pada bagian
keluhan fisik lainnya kepala
O : Pasien tampak
kesakitan
15.30 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan Novia
toleransi fisik pusing bertambah saat
melakukan ambulasi bergerak
O : Pasien tampak
lemah
16.00 - Memonitor frekuensi S : Pasien mengatakan Novia
jantung dan tekanan bersedia
darah sebelum memulai O :
ambulasi N : 106x/menit
TD : 172/96 mmHg
16.30 - Memonitor kondisi S : - Novia
umum selama O : Pasien tampak
melakukan ambulasi lemah
17.20 - Memfasilitasi S : Pasien mengatakan Novia
melakukan mobilisasi mobilisasi fisik
fisik dibantu keluarga
O : Keluarga tampak
membantu pasien
dalam mobilisasi
17.40 - Menjelaskan tujuan dan S : - Novia
prosedur ambulasi O : Pasien tampak
mengerti
18.00 - Menganjurkan S : Pasien Novia
melakukan ambulasi mengatakan akan
dini melakukan apa yang
dianjurkan
O : Pasien tampak
melakukan anjuran
dari perawat
20.00 - Mengajarkan ambulasi S : Pasien mengatakan Novia
sederhana yang harus bersedia untuk diajari
dilakukan
 O : Pasien tampak
mengerti apa yang
perawat ajarkan
1. Minggu, 7 November - Mengidentifikasi skala S : Pasien mengatakan Novia
2021 nyeri skala nyeri 3 (dari 1-
08.00 10)
O : Pasien tampak
sudah tidak kesakitan
lagi
09.00 - Memonitor TTV S : Pasien mengatakan Novia
bersedia
O:
TD : 162/90 mmHg
N : 97x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.2˚ C
SpO2 : 98%
10.30 - Memberikan teknik S : Pasien Novia
nonfarmakologis untuk mengatakan bersedia
mengurangi rasa nyeri untuk diberikan teknik
(relaksasi nafas dalam) relaksasi nafas dalam
O : Pasien tampak
kooperatif
11.00 - Memfasilitasi istirahat S : Pasien mengatakan Novia
dan tidur nyaman dengan
tempat yang
disediakan
O : Pasien tampak
nyaman
11.10 - Menganjurkan S : Pasien mengatakan Novia
memonitor nyeri secara mau melakukan apa
mandiri yang perawat
anjurkan
 O : Pasien tampak
melakukan yang
perawat anjurkan

2. Minggu, 7 November - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan Novia

2021 toleransi fisik pusing sudah
08.00 melakukan ambulasi berkurang
O : Pasien mampu
mobilisasi lebih
banyak
09.00 - Memonitor frekuensi S : Pasien mengatakan Novia
jantung dan tekanan bersedia
darah sebelum memulai O :
ambulasi N : 89x/menit
TD : 143/90 mmHg
10.30 - Memonitor kondisi S:- Novia
umum selama O : Pasien mampu
melakukan ambulasi mobilisasi tanpa
bantuan keluarga

G. Evaluasi

Tanggal No Dx Evaluasi TTD

Sabtu, 6 1 S: Novia
November 2021 - Pasien mengatakan nyeri
kepala setelah jatuh dari motor
- Pasien mengatakan skala nyeri
6 (dari 1-10)
- Pasien mengatakan nyeri
semakin berat apabila terlalu
banyak bergerak, dan nyeri
berkurang saat melakukan
relaksasi nafas dalam
 - Pasien mengatakan bersedia
untuk diperiksa TTV
- Pasien mengatakan bersedia
untuk diberi obat
- Pasien mengatakan bersedia
untuk diberikan teknik relaksasi
nafas dalam
- Pasien mengatakan lebih
nyaman dengan lingkungan
yang hangat dan tenang
- Pasien mengatakan mau
melakukan apa yang perawat
anjurkan

O:
- Pengkajian PQRST :
Penyebab : Post kecelakaan
Kualitas : Ditusuk-tusuk
Skala :6
Lokasi : Kepala
Durasi : Hilang timbul
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak kesakitan pada
bagian kepala
- Pasien tampak menahan rasa
sakit
- TTV :
TD : 200/116 mmHg
N : 98x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36.7˚ C
SpO2 : 96%
 - Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak melakukan yang
perawat anjurkan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian obat
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
2 S: Novia
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
kepala
- Pasien mengatakan pusing bertambah
saat bergerak
- Pasien mengatakan mobilisasi fisik
dibantu keluarga
- Pasien mengatakan akan melakukan
apa yang dianjurkan
- Pasien mengatakan bersedia untuk
diajari

O:
- Pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak lemah
- N : 106x/menit
TD : 172/96 mmHg
- Keluarga tampak membantu pasien
dalam mobilisasi
- Pasien tampak mengerti
 - Pasien tampak melakukan anjuran dari
perawat
- Pasien tampak mengerti apa yang
perawat ajarkan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Minggu, 7 1 S: Novia
November 2021 - Pasien mengatakan skala nyeri 3 (dari
1-10)
- Pasien mengatakan nyaman dengan
tempat yang disediakan
- Pasien mengatakan bersedia untuk
diberikan teknik relaksasi nafas dalam
- Pasien mengatakan mau melakukan
apa yang perawat anjurkan
O:
- Pasien tampak sudah tidak kesakitan
lagi
- TTV :
TD : 162/90 mmHg
N : 97x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.2˚ C
SpO2 : 98%
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak nyaman
 - Pasien tampak melakukan yang
perawat anjurkan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 S: Novia
- Pasien mengatakan pusing sudah
berkurang
- Pasien mengatakan bersedia
dimonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah
O:
- Pasien mampu mobilisasi lebih
banyak
- N : 89x/menit
TD : 143/90 mmHg
- Pasien mampu mobilisasi tanpa
bantuan keluarga
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan