Bukti Transaksi Laboratorium | Bukti Transaksi Laboratorium

|
No RM : | No RM :
Nama Pasien : | Nama Pasien :
Umur/ Tgl Lahir : | Umur/ Tgl Lahir :
Dokter Pengirim : | Dokter Pengirim :
Jenis Transaksi : (A) RWJ (B) RWI | Jenis Transaksi : (A) RWJ (B) RWI
|

No. Pemeriksaan Harga | No. Pemeriksaan Harga

Total Rp. | Total Rp.

Discount Rp. | Discount Rp.

Total Yang Harus Dibayar Rp. | Total Yang Harus Dibayar Rp.
|