KEPUTUSAN

KEPALA SEKOLAH SEKOLAH DASAR WACHID HASYIM SURABAYA

(SD PLUS)
Nomor : 421.2/02/0001/SD-WH/VII/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA UKS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

MENIMBANG:
Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dan
peran UKS Tahun Pelajaran 2021/2022, maka dipandang perlu
dibentuk Tim Pelaksana UKS.
MENGINGAT:
SKB Mendikbud, Menteri Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri
Dalam Negeri tanggal 03 September 1984

MEMPERHATIKAN:

Rapat koordinasi kepala sekolah, guru, dan komite sekolah SD

Wachid Hasyim Surabaya (SD PLUS) tanggal 1 Juli 2021
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama : Membentuk Tim Pelaksana UKS dengan susunannya terlampir

Kedua : Tugas Tim Pelaksana UKS, adalah sebagai berikut:

a. Mengkoordinasikan pelaksanaan UKS kepada warga sekolah;

b. Membantu pemecahan masalah yang dihadapi sekolah dalam
melaksanakan Program UKS;
c. Menyusun dan melaksanakan Program UKS;
d. Merencanakan pengadaan sarana/prasarana melalui bantuan
pemerintah dan swadaya masyarakat;
e. Menyusun laporan untuk Tim Pembina Kecamatan/Kabupaten;
f. Menyampaikan masukan kepada Tim Pembina.

Ketiga : Segala yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini, dibebankan

kepada anggaran yang sesuai.

Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan

perbaikan seperlunya

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan
di :
Surabaya
Pada tanggal :
1 Juli 2021
Mengetahu
i

Kepala SD Wachid Hasyim Surabaya

(SD PLUS)

IRMA
SELVIANTI,
M.Pd
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala SD Wachid Hasyim Surabaya
(SD PLUS)
Nomor : 421.2/02/0001/SD-WH/VII2021
Tanggal : 1 Juli 2021

SUSUNAN TIM PELAKSANA UKS

SD WACHID HASYIM SURABAYA (SD
PLUS)
TAHUN PELAJARAN 2021

A. PELAKSANAAN TEKNIS /
STEERING
COMMITE
KETUA : Kepala SD Wachid Hasyim Surabaya (SD PLUS)
ANGGOTA : - URUSAN KURIKULUM
- URUSAN KESISWAAN
- URUSAN SARANA DAN
PRASARANA
- URUSAN HUMAS
- URUSAN ADMINISTRASI UMUM
B. PELAKSANA HARIAN
KETUA : CHUSNATUL HASANAH, S.Pd

WAKIL KETUA : WAAHIDUN PUTRI AZIS, S.Pd

BENDAHARA : NOVIRHA AGISTANTIA, S.Pd

KEBIJAKAN : IRMA SELVIANTI, M.Pd

PARTISIPATIF : JAZILATUL KHI’MIYAH, S.Pd

ERLINDA ROCHMATIN, S,Pd
 CHAYATUN NUCHUS, S.Pd

SARANA DAN PRASARANA : ANIA SULISTYAWATI, S.Pd

Ditetapkan di :
Surabaya
Pada tanggal : 1 Juli
2021
Mengetahui

Kepala SD Wachid Hasyim Surabaya

(SD PLUS)

IRMA
SELVIANTI ,
M.Pd

Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala SD Wachid Hasyim Surabaya

(SDPLUS)
Nomor : 421.2/02/0001/SD-WH/IV/2021
Tanggal : 1 Juli 2021

Pembagian tugas guru yang ditunjuk sebagai koordinator dan anggota pelaksana Tim
UKS

1. Ketua : CHUSNATUL HASANAH, S.Pd

2. Wakil : WAAHIDUN PUTRI AZIS, S.Pd

3. Siswa :
1 Adelia Putri Raissa Febriani 4A
2 Azkiya Azkannisa 4A
3 Jihan Nailil I 4B
4 Abyan Moedzaki A 4B
5 Geulish Keyra Firdauzi 4C
6 Defiorenza Bilqish Nafeeza Halim 5A
7 Ayda Charizma Feynuurillah 5B
8 Rafa Indrawan Putra 5C
9 Alin Anjalani Syarifah Sara 6A
10 Achmad Safa’ulloh Jaelani 6B
Ditetapkan di :
Surabaya
Pada tanggal : 1 Juli
2021
Mengetahui

Kepala SD Wachid Hasyim Surabaya

(SD PLUS)

IRMA
SELVIANTI ,
M.Pd