PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

PEMERI DINAS KESEHATAN

NTAH PUSKESMAS BATUAN
KABUP Jl. Raya Lenteng  (0328) 666102
ATEN SUMENEP
SUMEN
EP NAMA : …………………... Tanggal : ........................
DINAS UMUR : …………………… Poli : ………………
KESEH ALAMAT : ………………........
ATAN
PUSKE NO URAIAN BIAYA
SMAS
BATU
AN
Jl. Raya
Lenteng 
(0328)
666102
SUM
ENE
P
TOTAL
NAMA : …………………... Tanggal : ........................
UMUR : …………………… Poli : ……………… Petugas
ALAMAT : ………………........
NO URAIAN BIAYA
……………….

TOTAL

Petugas

……………….
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUAN PUSKESMAS BATUAN
Jl. Raya Lenteng  (0328) 666102 Jl. Raya Lenteng  (0328) 666102
SUMENEP SUMENEP

NAMA : …………………... Tanggal : ........................ NAMA : …………………... Tanggal : ........................

UMUR : …………………… Poli : ……………… UMUR : …………………… Poli : ………………
ALAMAT : ………………........ ALAMAT : ………………........
NO URAIAN BIAYA NO URAIAN BIAYA

TOTAL TOTAL

Petugas Petugas

………………. ……………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUAN PUSKESMAS BATUAN
Jl. Raya Lenteng  (0328) 666102 Jl. Raya Lenteng  (0328) 666102
SUMENEP SUMENEP

NAMA : …………………... Tanggal : ........................ NAMA : …………………... Tanggal : ........................

UMUR : …………………… Poli : ……………… UMUR : …………………… Poli : ………………
ALAMAT : ………………........ ALAMAT : ………………........
NO URAIAN BIAYA NO URAIAN BIAYA

TOTAL TOTAL

Petugas Petugas

………………. ……………….