SURAT PERNYATAAN

Saya yang hertanda tangan di bawah ini:

Nama NUR'AINI,S.Pd.I

TempavTanggai Lahir : Lemooic Timur,

.r5
Hprii r 976

Agama Islarn

Alamat Gunung Ampen Desa Santang Kec.Terara Kab.Lombok Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkanputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana dengan pidana
penjara 2 {duai tahun atau lebih,

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS,PNS.PPK,TNt,PORI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta {termasuk BUMN/BUMD);

3" Tidak berkedudukan sebagai CPNSIPNS,PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat poltitik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Femerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh lnstansi Pemerintah,
apabila dikemudian hariterbukti pernyataan saya tidak benar.

Lomi:ak Timur, 20 Aprii 2023

Yanq Membuat Pernyataan,

NUR'AINI,S.Pd.I

Berdasarkan lampiran PeratuEr (epala BKl.l nomor'1 Tahun 2019 tenhng Petunjuk Teknis Pengadaan Fegawai Pererinhh dengan Perjanjian Keria
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Qr,.re rlenn har+:nr{:

Jq).s uLl Lulruq t:nn:n
Lqttyutr
.liI vuuvgii
Lf
h:rarrh iiii
ini .
,
Islly

1. Nama : NUR'AiNI
2. TempatlTanggal Lahir : LOMBOK nMU& 15 April 1976
3. Pendidikan/Jurusan : S.1 PA]
4 Fnrmaci lahafan : A.HL] PERTAMA _ GUF.U PENDID]T3.N AGAMA ISLAM

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perlanjian Kerja, saya bersedia mengabdi dan
melaksanakan tugas pada Intansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak
Ftennaiilkan ninriah rio16:r :tAqan 2.2n! ': ca,:i( TMT f: nr PDDK c:mn:r rjonn:n
,'r'',"",'J''YJ

berakhirnya masa kontrak PPPK saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apablla dikemudlan hari terbukl! pern)/ataan saya ini tldak benar-.

Lomb'Ok Timur, 20 April 2023

Yang membuat pernyataan,

( NUR',AINI )