KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Raya Rungkut Madya Gunung Anyar - Surabaya 60294
Telp./Faxs (031) 8793653 Website http://faperta.upnjatim.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ........................................... IPK : ………………………
NPM : ........................................... SKS : .........................

Mengajukan : Calon dosen pembimbing Skripsi dengan urutan peringkat sebagai berikut :

Dosen Pembimbing Utama Dosen Pembimbing Pendamping

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Catatan :

 Pengajuan nama dosen pembimbing harus terisi semua dan tidak boleh sama dalam setiap rangking
pilihan

 Apabila sampai hari : ............ / tanggal ............................... mahasiswa yang bersangkutan. Tidak
mengembalikan form, maka dianggap tidak melaksanakan SKRIPSI

 Selanjutnya saya bersedia mematuhi keputusan dan administrasi yang ditetapkan oleh Program Studi
AgrIibisnis

 Program Studi Agribisnis mengeluarkan nama pembimbing apabila yang bersangkutan sudah Revisi
KKP, menyerahkan CD Ke Progdi, menyerahkan Foto Copy Transkrip sementara dengan minimum 120
SKS

Rencana Judul Skripsi

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Surabaya, ……………………………………20 …..

Yang Mengajukan

______________________________