KRITERIA 7.6.

4
 Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
 Data hasil monitoring dan evaluasi
 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap
capaian indicator kinerja Proses analisis pencapaian
indikator
 Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative
lebih rencah

 Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan

penanganan keluhan
 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
 Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak
lanjut

 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis

juga memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu, (penulisan lengkap dalam rekam medis,
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu)
 SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
 SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam
pelayanan.
 SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
 pemeriksaan penunjang, pengobatan/ tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan layanan
 Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis
dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu

 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara
lain untuk menolak atau tidak melanjutkan pegobatan
 Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
 Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan
pengobatan, maka petugas memberikan informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan keputusan
untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
 Sda
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan

 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

Puskesmas.
 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
 Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
 Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan
sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya
 Chek list/form montioring
 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik
pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
 Bukti pencatatan dalam rekam medis

 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan

kajian sebelum dilaukan pembedahan.
 SOP tindakan pembedahan
 SOP tindakan pembedahan
 SOP informed consent
 SOP tindakan pembedahan
 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
 SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat
kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun
pemberian anestesi atau sedasi
 Check list monitoring status fisiologis pasien
 Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat
dan sesudah pembadahan dan anestesi

 SOP dan
 Bukti catatan dalam rekam medis
 Panduan penyuluhan pada pasien
 Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
 Panduan penyuluhan pada pasien.
 Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien
 Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap

 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan

makanan
 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

 Variasi pilihan makanan,

 Daftar menu
 SISIP SK
SK pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan
dan pendidikan pasien.

SISIP NOTULEN PERTEMUAN

 Sosialisasi alur pendafataran,
 Hasil survey kepuasan pelanggan
 Analisa hasil survey keluhan pelanggan tindak lanjut
 Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan
informasi
 Sosialisasi hak dan kewajiban pasien di Puskesmas
 sosialisasi SOP alur pelayanan.
 Identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain. Upaya tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
 hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam
medis
 Bukti pelaksanaan sosialisasi kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
evaluasi/audit klinis

KEGIATAN KEPADA PASIEN

 sosialisasi alur pendafatarn kepada pasien,
 penyampaian informasi kepada pasien
 sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien

AUDIT KLINIS
 pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pendaftaran
 evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran.
 evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
pemulangan dan tindak lanjut pasien,
 bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
 Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien
 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis

DOKUMENTASI FISIK
 Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta
informasi oleh pelanggan
 pelaksanaan rujukan pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama
 Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
 bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis
adanya pengulangan yang tidak perlu)
 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi
gizi
 Form rujukan
 kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
 Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan 
 Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas

 Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
 Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
 Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
 Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
 Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
 Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan
dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien.
 pelaksanaan informes consent
 Form informed consent
 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
 Form monitoring pasien selama proses rujukan
 Lembar/formulir informed consnet
 Bukti pelaksanaan informed consent
 Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat,
 SOP penanganan pasien gawat darurat
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko tinggi.
 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
 MOU kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
pelayanan gawat darurat, jika puskesmas tidak
menyediakan pelayanan gawat darurat 24 jam
 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
 Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan
Kewaspadaan Universal
 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena
 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
intravena
Hasil audit
SISIP SOP
 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses
rujukan, antara lain tranportasi rujukan
 Bukti umpan balik pasien dari sar1ana kesehatan lain,
dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam rekam medis
pasien
 Bukti penyampaian informasi tentang alternative
pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
 SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alas an
rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan
 SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
 SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da
nisi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut

SISIP RM
 Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi
sudah diberikan
 pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada
saat pemulangan atau rujuak
 bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
(dapat berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan
  Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
 Bukti SOAP pada rekam medis
 Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis
 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis
 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
 CTTP
 Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat
dalam rekam medis
 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
 Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
 Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang
melakukan pada rekam medis
 Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses
rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
 Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
SISIP SK
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada
kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi”
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban
melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien
(misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb)
Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien
selama pelaksanaan rujukan
SISIP SOP

 Catatan rujukan pada rekam medis

 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis Pelaksanaan
pemberian informasi tentang rujukan pada pasien
 Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan Perjanjian
Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

 Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan

klinis
 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.
 Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
 Hasil-hasil audit klinis
 Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP
 Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis
dalam rekam medis