i No, 50/5 DIKWKV/20 _ Bag | Tsktosnnen DINAS KESEHIATAN PEMERIVTAH PROVING DEI JAKARTA eet Eig | Banyoknya Vang DUA PULULLJUTA EWAM RATUS DELAPAN PULUH RIBU geet i Se HATS UA FOLHTDUA RUPIAH a r ee oo Pombayaran Untuk Pengadaan Alat Keschaten AKN-P2010-3400042 Be Copn ditanggung pemorintah_sesuai permenkeu Nomor 143PMK, 03/2020 he ad PT. (Cig aera 53590) Catatan ap emayarenberu dianggap LUNAS apabia alah disukan porbayara ‘ia Transfer tas CellC dssirkan i DirekturFaktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faidtur Pajak : 070.006-20,89815372 Pengusaha Kona Pajak Nama : PT SANI TIARA PRIMA ~ zt ‘Alamat : JL.BIAK NO.31-8, CIDENG , JAKARTA PUSAT NPWP : 01.363,674,1-028,000 Pembell Barang Kend Pajak Penerima Jasa Kena Pajak Nama : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROVING! DKIJAKARTA | Alamat : KESEHATAN Blok 00 No.10 RT:000 RW-000 Kel, PETOJO SELATAN Kec. GAMBIR KotalKab.JAKARTA PUSAT DKI JAKARTA 00000 NPWP = 00.124.665,1-028.000 No Nama Borang Kena Palak JasaKene Pook Harp JuatPenagentan/Uang +_[ Raper Operate Lana Mabie Sand 22.740,087,00| Harge ual /Penggaon 72749,047, 00 Dikurangi Potongan Harga me 0,00 Dikwrang Uang Muka 00 Dasar Pengonean Pojak 2680,982,00 PN = 10% x Dasar Pengenaan Pojak - 2.068.095,00 ‘Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00 | ‘Sosuai dengan oteniven yang balk, OirktoratJondorl Palak mengnur bahwa Fakir Palak ela dandtangan ‘secaraelktronik sehinaca dak dpelukantanda tangan basah pada Fok Pj JAKARTA PUSAT, 05 November 2020 PAJAK PERTAMBAHAN, NILAI TIDAK DIPUNGUT BERDASARKAN PP, NOMOR 10 TAHUN 2012 BAHARUDIN PPN DITANGGUNG PEMERINTAH EKS PMK NOMOR 143/PMK.03/2020 oe r ime EMBET ANA Fee Pt ie aan a Dsl an Pe in nee crepn t 1 da 1 ‘rom npn pen ang an, PEINGNTAN POY union Fle Pur ‘Sco tora yarg ashram arn senppeys wimyans on boat ops ote eset ‘Scie Para et 0Kth PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340 rsucempakaputih@gmail,com JAKARTA Kode Pos 10510 BERITA ACARA INSTALASI DAN UI COBA / UJI FUNGS! Nomor : 0261/ BAUF/BTT/RSUD-CP/XI/2020 Pada hari ini Kamis tanggal Lima Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih, kami yang bertanda-tangan di bawah ini secara bersama-sama telah melakukan ui fungsi pada paket pekerjaan berikut 1. Nama Pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Operating Lamp 2. No Surat Permintaan Pembelian 0172/PPKIBTTIRSUD-CP/X/2020 3. Tanggal Surat Permintaan Pembelian : 20 Oktober 2020 | Dengan Kegiatan sebagai berikut * Pengecekan kelengkapan (jenis dan jumlah) peralatan / sarana * Pemasangan dan perakitan peralatan / sarana © Uji fungsi peralatan / sarana ‘Adapun hasil uji fungsi peralatan / sarana sebagai berikut No Nama Barang Satuan | Jumlah | Berfungsi | Tidak | Keterangan _ Berfungsi 1_| SANI Emergency Operating unit 1 Vv BAIK Lamps Mobile Stand | Demikian Berita Acara Instalasi dan uji coba / uji fungsi ini dibuat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bones oa (SAN) Pr SANTTIRRA PRIMA JL. BIAH 31A-B Ta. Setiyono Direktur Utama Tim Instalasi dan Uji Fungsi 1 yy . (Fe wrag ) 2 Ae . ( Aysene JhdY>)PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42601340 rsucempakaputih@gmail.com JAKARTA Kode Pos 10510 a i BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 0261/BAST/BTT/RSUD-CP/XI/2020 Pada hari ini, Kamis tanggal Lima bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama dr. Winarto, MARS NIP 198102242006041003 Jabatan Pejabat Pembuatan Komitmen Alamat Jl, Rawasari Selatan No. 1 Jakarta Pusat Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2. Nama Setiyono Jabatan Direktur Utama PT. Sani Tiara Prima Alamat JI. Biak No 31-B Cideng - Gambir Jakarta Pusat Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor 0172/PPK/BTT/RSUD-CP/X/2020 tanggal 20 Oktober 2020, maka dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Operating Lamp oleh PT. Sani Tiara Prima sesuai dengan ketentuan dalam surat Permintaan pembelian. Sebagai tindak lanjut, maka: 1. PIHAK KEDUA, melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU 2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenamya guna bahan selanjutnya Yang Menyerahkan; Yang Menerima; _PIHAKKESATU pp éinibyat Setiyono Direktur UtamaPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340 rsucempakaputin@gmail.com JAKARTA Kode Pos 10510 LAMPIRAN BAST HASIL PEKERJAAN Nomor : 0261/BAST/BTT/RSUD-CP/XI/2020 oo KUANTITAS. oe cnREaGETa No. | Uraian dan Spesifikasi. [7 Harga Satuan | Jumlah Harga | KeTERANGAN | Teknis Vol | Satuan (Rp) Rp) [4 [SANT Emergency Operating | 1 unit 720.680.9652 20.680.952 ‘Sesuai | Lamps Mobile Stand | _ Jumiah sebelum PPN 10% Rp|__ 20.680.952 | PPN 10% Rp 2.068.095 [ — 7 Total Rp 22.749.047 — i Terbilang : Dua Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Empat Puluh Tujuh Rupiah Jakarta, 5 November 2020 Yang Menerima; Setiyono Direktur UtamaPEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340 rsucempakaputih@gmail,com JAKARTA Kode Pos 10510 BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 0261/BAP/BTT/RSUD-CP/X1/2020 Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama dr. Winarto, MARS NIP 198102242006041003 Jabatan Pejabat Pembuatan Komitmen Alamat : Jl. Rawasari Selatan No. 1 Jakarta Pusat Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2. Nama Setiyono Jabatan Direktur Utama PT. Sani Tiara Prima Alamat JI. Biak No 31-B Cideng - Gambir Jakarta Pusat Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. ‘Sehubungan telah selesai pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Operating Lamp, Program Belanja Tidak Terduga Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Jajaran Dinas Kesehatan, Kegiatan BTT tahap Il Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih, Maka dengan ini menyatakan bahwa Pinak Pertama dapat melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua sebesar Rp. 20.680.952,- (Dua Puluh Juta Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Dua Rupiah), Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Yang Menyerahkan ; Yang Menerima; Pia PIHAK PERTAMA Setiyono Direktur UtamaPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340 fsucempakaputih@gmail.com JAKARTA Kode Pos 10510 SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Nomor : 0172/PPKIBTT/RSUD-CP/X/2020 Kepada, Yth. Direktur Utama PT. Sani Tiara Prima Jl. Biak No 31-B Cideng - Gambir Jakarta Pusat di Jakarta ‘Sehubungan dengan kegiatan 20/316/2020 BTT Tahap ll RSUD Cempaka Putih pekerjaan Belanja gonyediaan Alat Keschatan / Operating Lamp, dengan ini kami mengajukan permintaan pombelian kepada ‘Saudara untuk dapat cikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut i | No. _KUANTITAS Harga Satuan | Jumlah Harga Volt [Vol2 | Satuan_| +PPN(Rp.) | +PPN(Rp.) Uraian dan Spesifikasi Teknis i zl ‘SANT Emergency Operating 1 ~ Unit “| 2.749.047 2.749.047 Lamps Mobile Stand Total Penawaran Rp. | 22.749.047 Dengan ketentuan Rincian Barang/ Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi Gag2, Seluruh pembelian yang diitung berdasarkan volume dan harya saluan yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 22.749.047,- Popmohekeriaen tersebut diatas dibebankan pada BTT Tahap ll RSUD Cempeka Putih (Belanja paeadiaan Alat Kesehatan / Operating Lamp) Tahun Anggaran 2020 Kode Rekening 6 1.8.01 O1 Waktu penyelesaian pekerjaan selama 28 hari kalender, dimulal tanggal 20 ‘Oktober 2020, ekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 16 November 2020, dmnken alamat J. Rawasari Selatan No. 1 Jakarta Pusat Fembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyerahkan seluruh barangijasa_sesuai Sengan yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuwitansi bermater cukup, Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih, Jakarta, 20 Oktober 2020, Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umurh-Daerah Cempaka Putih untuk 4 M