infus

tidak tepat

sekitar pasien)
mencuci tangan
and Problems

melalui y-set infus

perawat/ lingkungan
IV kateter tidak steril
Tindakan aseptik dan
Event / Conditions

Kurangnya kepatuhan

sebelum pemasangan

Penyuntikan obat tidak

antiseptik yang kurang/

(telah tersentuh tangan

Mengancam hidup (5)

Kehilangan fungsi (4)

Masa rawat panjang (3)

Risiko

2
2
2

2
Moderate clinical (2)
Dampak atau

Klinis minimal (1)

Sering : terjadi > 6x/tahun
(4)
Cukup Sering : terjadi
4-6x/tahun (3)
Kadang : terjadi 3-

2
2
2

4x/tahun (2)
Jarang : terjadi 1-2x/tahun
(1)
Kemungkinan terjadinya

0
TAHUN 2018

Tidak pernah (0)

TERAPI CAIRAN

Tidak ada peraturan (5)

RSUD CEMPAKA PUTIH

Peraturan ada, fasilitas

tidak ada, tidak
dilaksanakan (4)
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

Peraturan ada, fasilitas

ada, tidak dilaksanakan
(3)

Peraturan ada, fasilitas

kondisi/ masalah

2
2
2

ada, tidak selalu

dilaksanakan (2)

Peraturan ada,fasilitas
1

ada,dilaksanakan(1)
Kesiapan organisasi untuk menangani

Dampak x Kemungkinan
0
8
8
8
eric
risk
level
Num

terjadi x Kesiapan
I

II

III
Prioriti
 Penambahan obat
kedalam botol cairan
infus melalui penusukan
2 0 1 0
badan botol/ dasar botol
(tidak melalui mulut
botol)
IV Cath dan set infus
tidak diganti setelah 7 2 0 1 0
hari
Penggantian infus tidak
segera dilakukan
2 0 1 0
setelah dijumpai tanda
awal phlebitis
Infus yang telah dibuka
lebih 24 jam masih 2 0 1 0
digunakan kembali
Ujung Infusion set yang
telah terhubung dengan
botol infus dibiarkan 2 2 2 8 IV
terbuka saat
pemasangan infus
Pemberian cairan infus
dengan osmolaritas
tinggi tanpa
2 0 1 0
pengenceran dengan
kecepatan tetes yang
tinggi
Penusukan botol infus
dengan jarum suntik
pada saat resusitasi 2 0 1 0
cairan infus
 FORMULIR ACTION PLAN INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)
TERAPI CAIRAN
RSUD CEMPAKA PUTIH
TAHUN 2018

N JENIS Potensial SKO PRIORIT TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUA PROGRESS/ANALISIS

O KELOMP Risk/Masala R AS UMUM KHUSUS SI
OK h
RISIKO
1 Kurangny 8 I 100% Resosialisasi
a petugas tentang kebersihan
kepatuhan patuh tangan sebelum
mencuci melakukan pemasangan infus
tangan kebersihan terhadap perawat
sebelum tangan dan bidan
pemasang sebelum
an infus pemasanga
n infus
2 Kurangny 8 II 100% 1. Petugas
a petugas mengetahui
kepatuhan patuh pentingnya
tindakan melakukan tindakan aseptik
aseptik tindakan antiseptik
dan aseptic dan 2. Petugas
antiseptik antiseptik melakukan tindakan
aseptic dan
antiseptik saat
pemberian terapi
cairan
3 IV kateter 8 III 100% IV 1. Petugas
tidak steril kateter mengetahui area
(telah tidak kritis IV kateter
tersentuh tersentuh yang tidak boleh
8tangan tangan tersentuh
perawat/ perawat/ 2. Petugas tidak
lingkunga lingkungan menyentuh area
n sekitar sekitar kritis IV kateter
pasien) pasien
4 Ujung 8 IV 100% ujung 1. Petugas
Infusion infus set mengetahui
set yang selalu bahwa ujung
telah tertutup infus set selalu
terhubung sebelum tertutup sebelum
dengan terhubung terhubung ke IV
botol infus ke IV kateter
dibiarkan kateter 2. Petugas
terbuka mempertahanka
saat n ujung infus set
pemasang dalam kondisi
an infus tertutup
PRIORITAS MASALAH

NO
NO PROSES TERKAIT PPI SKOR
PRIORITAS
Kurangnya kepatuhan mencuci tangan
1 I 8
sebelum pemasangan infus
Kurangnya kepatuhan tindakan aseptik dan
2 II 8
antiseptik
IV kateter tidak steril (telah tersentuh tangan
3 III 8
perawat/ lingkungan sekitar pasien)
Ujung Infusion set yang telah terhubung
4 dengan botol infus dibiarkan terbuka saat IV 8
pemasangan infus