PAYMENT INSTRUCTION SLIP transmedic Nomor lip: 5296 /TRANSMEDIG advancing medical technologies Pekangoran Menara Ea, Unie O01 Tanggal I Senen Raya 135197, Jakarta Psat 10430 Tel: (021) 3801420 Fox; (021) 2801421 06 Novemnbes Nama Pelanggan INAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA ‘Dua Ratus Lina Pulub Satu Juta Sembilan Puluh Ribu Sembilan Racus Sembilan Rupiah, Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Analsa Gas Darab, Princer Ki, Electronic Simulator Stat, Uncuk Pembayaran— jnyoice Nomer IN2008404 Uang Sejumlah Id Pesanan Nomor 0103/PPK/BIT/RSUD-CP/X/2020 tangeal 9 Okrober 2020 Jalarea_,_06 November 2020, [PP OITANGGUNG PENERINTAR leks Pak NOMOR 26/PN 0372020 Rp. 251,090,909 Tote Pambayaran hanya Gnyalekan lanas bla telah Kam tema direkering PT. Transmedic IndonesiaFaktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 070.008-20.08968017_ Pengusaha Kena Pajak Nama: PT TRANSMEDIC INDONESIA ‘Alamat : PERKANTORAN MENARA ERA UNIT G-01 JL. SENEN RAYA NO, 135-137 , JAKARTA PUSAT NPWP : 02.414.447.9-056.000 Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak Nama : DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA, ‘Alamat : JL.KESEHATAN NO 10 PETOJO SELATAN JL RAWASARI SELATAN NO. 1 RT. 008 RW. 002 PETOJO SELATAN GAMBIR NPWP : 00,124.665.1-028.000 Harga JualiPenggantian/Uang No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak aitearreraint ESTAT T ANALYZER + [£2 : 200.000.000,00 D | ESTAT PRINTER KIT 19,090.909,00 4 Rp 19,090,909 x 3 | ELECTRONIC SIMULATOR 32,000.000,00 Rp 32,000,000 x 1 Harga Jual / Penggantian 251.090.909,00 Dikurangi Potongan Harga 0,00 Dikurangi Uang Muka 0,00 Dasar Pengenaan Pajak 251.090.909,00 PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 25.109.091,00 Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00 ‘Goaval Gongan Keleniuan yang beri, DreNoral Jenderal Pajak mengatur bahwa FeklurPajak ini fel ctandatengani ‘ecara eleKtvorik sehinada tidak diperlikan tanda tangan bassh pada Faktur Palak in JAKARTA PUSAT, 06 November 2020 Hotmaulina Josephin M In 2008404 "BPN DITANGGUNG PEMERINTAH EKS PMK NOMOR 149/PMK 03/2020" even oP peti Pe omnes a na ear esate wegerene vs Ps 13 7H) tayo} UUPEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340 rsucempakaputih@gmail.com JAKARTA Kode Pos 10510 SURAT PESANAN Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih | TANDA BUKTI PERJANJIAN : Belanja Penyediaan Alat Kesehatan || Analisa Gas Darah, Printer Kit, Electronic Simulator i-Stat SURAT PESANAN (SP) NOMOR : 0103/PPK/BTT/RSUD-CP/X/2020 TANGGAL : 9 Oktober 2020 ‘Yang Bertandatangan di bawah ini : Nama dr. Winarto, MARS Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RSUD Cempaka Putih untuk Anggaran Biaya Tidak Terduga tahun anggaran 2020 Alamat Jl. Rawasari Selatan No 1 RT.008 RW.002 Cempaka Putih Timur, Cempaka Putih selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian | bersama ini memerintahkan kepada Nama : PT. Transmedic Indonesia | Alamat : Perkantoran Menara Era Unit G-01, Jl. Senen Raya No. 135-137, Senen, Jakarta Pusat. Yang dalam hal ini diwakili oleh : Hotmaulina Josephin Marpaung solanjutnya disebut sebagai Penyedia Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagal berikut : No. | Uraian dan Spesifikasi Teknis | Volume | Satuan | Marge Sstvan ee | 4 | Abbott Stat imuno Blood Gas i Unit | 200.000.000 200.000.000 Analyzer termasuk garansi 2 | Abbott I-Stat Electronic Simulator i Unit | 32.000.000 32.000.000| | termasuk garansi _ 3 | Abbott I-Stat Printer Kit termasuk 7 Unit | 79.090.909 79,090.908 aca _ Jumiah sebelum PPN 40% Rp 251.090.909 PPN10%[____—~Rp 25.109.091 Total Penawaran Rp |__276.200.000 | Terbilang: Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Juta Dua Ratus Ribu Rupiah [PPK _ | Penfyedia‘A. JENIS PENGADAAN DAN JENIS KONTRAK Pelaksanaan Paket Pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Analisa Gas Darah, Printer Kit, Electronic Simulator Stat dalam rangka percepatan penanganan Covid-19 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta menggunakan Jenis Pengadaan Darurat dan Jenis Kontrak Harga Satuan. B. PERKIRAAN RUANG LINGKUP PEKERJAAN Mengingat Keputusan Gubernur Nomor 361 Tahun 2020 tentang Penetapan Status ‘Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta beserta perubahan terakhir, Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan barangljasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa dalam Penanganan Keadaan Darurat dan Keputusan Kepala BNPB Nomor 13.A Tahun 2020 tentang Perpanjangan Status Keadaan Tertentu Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona di Indonesia, maka perlu adanya Paket Pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Analisa Gas Darah, Printer Kit, Electronic Simulator i-Stat) dalam rangka percepatan penanganan Covid-19 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta adalah tersedianya seluruh Barang/jasa sesuai Surat Pesanan. C. LOKASI PEKERJAAN Pelaksanaan Paket Pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Analisa Gas Darah, Printer Kit, Electronic Simulator i-Stat dalam rangka percepatan penanganan Covid-19 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, Penyedia melaksanakan pekerjaan di RSUD Cempaka Putih JI. Rawasari Selatan No 1 RT.008 RW.002 Cempaka Putih Timur, Cempaka Putih. D. RENCANA WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN Waktu pelaksanaan pekerjaan dilakukan pada hari Senin-Minggu dan melakukan koordinasi dengan Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian. Penyedia menyelesaikan pekerjaan sampai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada tanggal Lima Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh sejak SP ini diterima oleh Penyedia atau dari tanggal 9 Oktober 2020 sampai dengan tanggal 15 Oktober 2020 (7 hari kalender). E. SUMBER DANA DAN TATA CARA PEMBAYARAN a. Sumber Dana Paket Pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Analisa Gas Darah, Printer Kit, Electronic Simulator i-Stat dalam rangka percepatan penanganan Covid-19 dibiayai dari Belanja Tidak Terduga tahun Anggaran 2020 dengan rincan : 1) Kegiatan Pembayaran belanja tidak terduga percepatan penanganan Corona Virus Disease 2019 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2020 2) Kode Rekening : §.1.8.01.01 Belanja Tidak Terduga b. Total nilai kontrak Paket Pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Analisa Gas Darah, Printer Kit, Electronic Simulator i-Stat sebesar Rp. 276.200.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Juta Dua Ratus Ribu Rupiah). c. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dengan ketentuan 1) Penyedia telah mengajukan tagihan 2) Pembayaran dilakukan sesuai dengan pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan dan dalam kondisi baik yang dibuktikan dengan Berita Acara Serah terima Pekerjaan 3) Pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak, kecuali tidak dikenakan pajak sesuai Permenkeu Nomor 143/PMK.03/2020 tentang Pemberian Fasilitas Pajak terhadap barang dan Jasa yang diperlukan dalam rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 d. Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari F, SYARAT DAN KETENTUAN : 1. Hak dan Kewajiban a. Penyedia 1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan total harga dan waktu yang tercantum di dalam SP ini ey Pe2) Penyedia memiliki kewajiban : a) Tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar b) Tidak menjual barang lebih mahal dari harga barang yang dijual pada periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama ) Pekerjaan selesai sampai dengan Berita Acara Serah terima Pekerjaan dan sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada tanggal Lima Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh sejak SP ini diterima oleh Penyedia 4) Bertanggungjawab atas keamanan, kualitas, dan kualitas barang yang dipesan ) Mengganti barang setelah Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan pemeriksaan barang dan menemukan bahwa : e.1 Barang rusak akibat cacat produksi e.2 Barang rusak pada saat pengiriman barang hingga pekerjaan selesai sampai dengan Berita Acara Serah terima Pekerjaan oleh setelah Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dan/atau e.3 Barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SPH ini b. Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian 1) Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian memiliki hak a) Menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang tercantum di dalam SP ini b) Mendapatkan jaminan keamanan, kualitas dan kuantitas barang yang dipesan c) Mendapatakan penggantian barang dalam hal : c.1 Barang rusak akibat cacat produksi c.2 Barang rusak pada saat pengiriman barang hingga pekerjaan selesai sampai dengan Berita Acara Serah terima Pekerjaan oleh setelah Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukt Perjanjian, dan/atau c.3 Barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SPH ini 2) Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian memiliki kewajiban : a) Melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam. SP ini b) Memeriksa kualitas dan kuantitas barang Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang a. Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui Tim Pendukung PPK menerima barang dan melakukan pemeriksaan barang berdasarkan ketentuan dalam SP ini b. Dalam hal ini pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian menemukan bahwa b.1 Barang rusak akibat cacat produksi b.2 Barang rusak pada saat pengiriman barang hingga pekerjaan selesai sampai dengan Berita Acara Serah terima Pekerjaan oleh setelah Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dan/atau b.3 Barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang sebagaimana tercantum pada SPH ini Maka Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut ©. Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim pendukung PPK untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap barang yang diterima d. Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan Penyedia unuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu serta melakukan pengujian terhadap barang yang dianggap Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengandung cacat mutu atau kerusakan e. Apabila terdapat cacat mutu atau kerusakan pada barang yang dikirm, maka barang yang cacat mutu atau rusak tersebut tidak termasuk dalam penagihan pembayaran PPK, _| PenypdiaHarga a. Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada SP ini b, Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman Perpajakan Penyedia berkewajiban untuk membayra semua pajak, bea, retribusi dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang beriaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SP kecuali tidak dikenakan pajak sesuai Permenkeu Nomor 143/PMK.03/2020 tentang Pemberian Fasilitas Pajak terhadap barang dan Jasa yang diperlukan dalam rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 Perubahan SP a. SP hanya dapat diubah melalui addendum SP b. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi perubahan jadwal pengiriman barang atas permintaan Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian atau permohonan Penyedia yang disepakati oelh Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian Hak Atas Kekayaan Intelektual a. Penyedia berkewajiban untuk memastikan bahwa barang yang dikirimkan/dipasok tidak melanggar Hak atas Kekayaan Intelektual (HAKI) pihak manapun dalam bentuk apapun’ b. Penyedia berkewajiban untuk menanggung Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dari atau atas semua tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HAKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan bentuk HAKI lainnya yang dilakukan atau diduga dilakukan oleh Penyedia . Jaminan Bebas cacat Mutu / garansi Penyedia menyerahkan surat pernyataan keaslian barang |. Sanksi a. Penyedia dikenakan sanksi apabila : 1) Tdak dapat memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam SP ini tanpa disertai alasan yang dapat diterima; dan/atau 2) Menjual barang dengan harga yang lebih mahal dari harga barang/jasa yang dijual pada periode penjualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama b. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan sanksi administratif berupa 1) Peringatan tertulis 2) Denda 3) Pelaporan kepada LKPP untuk di a) Penghentian sementara, atau b) Pencantuman dalam daftar ¢. Tata Cara Pengenaan sanksi Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b berdasarkan ketentaun mengenai sanksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala LKPP. kukan m Penghentian Pemutusan SP a. Penghentian SP dapat dilakukan Karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi keadaan Kahar b. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian 1) Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat melakukan pemutusan SP apabila a) _Kebutuhan barang/ jasa tidak dapat ditunda melebi atas berakhimya SP. PPK | Penjedia Y 1pb) Berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Penyedia tidak akan mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) hari Kalender sejak masa berakhimya pelaksanaan pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan c) Setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima puluh) hari Kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan, Penyedia barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan 4) Penyedia lalai/cidera janji dlaam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan e) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang, dan/atau f) Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN danjatau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang 2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat- lambatnya 14 (empat belas) hari kerja setelah Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian 10. Pembayaran a. Pembayaran dilakukan berdasarkan Beriata Acara Perhitungan Bersama b. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari Penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) ¢. Pembayaran dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta dengan cara transfer ke Nomor rekening 6340047042 Bank BCA KCP Raden Saleh atas nama PT. Transmedic Indonesia 11. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana ditetapkan_ dalam SP ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari total harga sebagamana tercantum dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan 12. Keadaan Kahar a. Keadaan kahar adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SP menjadi tidak dapat dipenuhi b. Dalam hal terjadi Keadaan kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya Keadaan kahar kepada Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak terjadinya keadaan kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ¢. Tidak termasuk keadaan kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbutan atau kelalaian para pihak d. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan kahar tidak dikenakan sanksi e. Setelah terjadinya Keadaan kahar, para opihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan dalam perubahan SP. 13. Penyelesaian Perselisinan Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisinan yang timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan ‘secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase, mediasi, konsoliasi 14. Larangan Pemberian Komisi Penyedia menjamin bahwa tidak satupun personil satuan kerja Pejabat Penandatangan / Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian telah atau akan menerima ma PenyediaKomisi diam bentuk apapun (gratifikasiy atau Keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SP ini Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini 15, Masa Berlaku SP SP jini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan Demikian SP ini dit uat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing- masing memiliki kekuatan hukum yang sama. Untuk & Atas Nama Untuk & Atas Nama Rumah Sakit Umum Daerah Cempaka Putih Penyedia Pejabat Peni PT. Transmedic Indonesia‘at PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340 rsucempakaputih@gmail.com JAKARTA Kode Pos 10510 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor : 0114/BAST/BTT/RSUD-CP/X/2020 Pada hari ini, Senin tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : dr. Winarto, MARS NIP : 198102242006041003 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Jl. Rawasari Selatan No 1 RT.008 RW.002 Cempaka Putih Timur, Cempaka Putih Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU, 2. Namal : Hotmaulina Josephin Marpaung Jabatan : Direktur PT. Transmedic Indonesia Alamat : Perkantoran Menara Era Unit G-01JI. Senen Raya No. 135-137, Senen, Jakarta Pusat Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Pesanan Nomor 0103/PPK/BTT/RSUD-CP/X/2020 tanggal 9 Oktober 2020, maka dengan ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan Belanja Penyediaan Alat Kesehatan / Analisa Gas Darah, Printer Kit, Electronic Simulator i-Stat oleh PT. Transmedic Indonesia sesuai dengan ketentuan dalam surat pesanan. Sebagai tindak lanjut, maka: 1. PIHAK KEDUA, melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU. 2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenamya guna bahan selanjutnya. Yang Menyerahkan; Yang Menerima; PIHAK KEQUA _PIMAK KESATU Peiggn P= eae ieemimen yPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH Jalan Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340 fsucempakaputih@gmail.com JAKARTA Kode Pos 10510 LAMPIRAN BAST HASIL PEKERJAAN Nomor : 0114/BASTIBTT/RSUD-CP/X/2020 No, | Ufaian dan Spesifikasi KUANTITAS Harga Satuan Jumlah Keterangan L Teknis Volume | Satuan (Rp) Harga (Rp) 7_| Abbott -Stat Imuno 1 Unit | 200,000.000 | ~200.000.000 | Sesuai Blood Gas Analyzer |__| termasuk garansi | 2_ | Abbott I-Stat Electronic i Unit | 32.000.000 | 32.000.000 Simulator termasuk garansi - - 3. | Abbott I-Stat Printer Kit 1 Unit | 19.090.909 | 19.090.909 | __| termasuk garansi - z ‘Jumlah sebelum PPN 10% Rp | 251.090.909 | - PPN 10% Rp | _25.109.091 L - ~___ Total Penawaran | Rp |_276.200.000 Terbilang : | Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Juta Dua Ratus Ribu Rupiah Jakarta, 12 Oktober 2020 Yang Menyerahkan; Yang Menerima: PIHAK KEDQA | PT. Transmedic/fidonesia Hotmaulina Josefhin Marpaung Direftur