Sistem Pembayaran JKN di FKRTL

Dasar Pengelompokan
Perpres No.82/2018
• Pengelompokan diagnosis penyakit berdasarkan
ICD-10 versi th 2010 WHO (14.500 diagnosa)
• Pengelompokan prosedur berdasarkan ICD-9-CM
versi th 2010 (8.500 prosedur)

Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang

Pedoman Indonesian Case Based Groups
I (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan
N
Sistem Pengelompokan
A Pengelompokan INA-CBG menggunakan aplikasi E-klaim
INA-CBG untuk menghasilkan kode dan tarif INA-CBG,
C dimana di dalamnya terdapat grouper utk mengelompokan
yaitu UNU-Grouper berasal dari UNU IIGH (United
B
Nation University International Institute For Global
G Health)

Permenkes No. 52 dan 64 Tahun 2016

tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN
Sistem Pembayaran

Retrospektif
Prospektif
➢Metode pembayaran
➢Metode pembayaran ya
yang dilakukan
ng dilakukan atas layana
atas layanan
nkesehatan yang besara
kesehatan yang diberikan
nnya sudah diketahui
kepada pasien berdasarkan
sebelum pelayanan
pada setiap aktifitas
Kesehatan diberikan
layanan yang diberikan,
➢Global budget, Perdiem,
semakin banyak
Kapitasi dan Case Based
layanan kesehatan yang dib
Payment
erikan semakin besar biaya
yang harus dibayarkan.
➢Fee For Services (FFS)
 Metode Retrospektif
Provider
• Resiko Keuangan Sangat Kecil
Provider • Pendapatan RS tidak terbatas
Tidak ada insentif yang Kelebihan
memberikan Preventif Care Pasien
Supplier induced - demand • Waktu tunggu yang lebih
sedikit
Pasien • Lebih mudah mendapat
pelayanan dengan tekhnologi
• Jumlah pasien di klinik sangat
baru
banyak “Overcrowded clinics”
• Kualitas pelayanan kurang
Pembayar
Pembayar Mudah mencapai kesepakatan
• Biaya administrasi tinggi untuk Kekurangan dengan provider
proses klaim
• Meningkatkan resiko keuangan
 Metode Prospektif
Provider
Kurangnya kualitas koding akan
menyebabkan ketidaksesuaian proses
Provider grouping (pengelompokkan kasus)
Kekurangan
• Pembayaran lebih adil Pasien
sesuai dengan komleksitas
• Pengurangan kuantitas
pelayanan
pelayanan
• Proses klaim lebih cepat
• Provider merujuk keluar / rs
Pasien lain
• Kualitas pelayanan baik
Pembayar
• Dapat memilih provider dgn
pelayanan terbaik • Memerlukan pemahaman
Pembayar lebih mengenai konsep
prospektif dalam
• Terdapat pembagian resiko Kelebihan implementasinya
keuangan dengan provider
• Memerlukan monitoring pasca
• Biaya administrasi lebih rendah
klaim
• Mendorong peningkatan
system informasi
MENGENAL INACBG
Definisi INACBG

INA-CBG (Indonesian Case Based Groups):

merupakan sistem pembayaran
berdasarkan pengelompokan diagnosis
penyakit dan prosedur yang memiliki klinis
dan sumber daya yang hampir sama.
 Case-Based Groups
Casemix Main Groups
31 CMGs, Contoh:
Digestive system Groups (K)
Endocrine system, nutrition & metabolism Groups (E)
1 3 Tipe Kasus
Menunjukkan tipe kasus 1-9

Kode INACBG: K-4-17-I Spesifik CBGs (Kode CBG’s) → 1.075 Kode

786 Kode Rawat Inap

289 Kode Rawat Jalan
2 4
Severity Level
Severity Level I → Ringan
Severity Level II → Sedang
Severity Level III → Berat
 No. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H

3 Ear, nose, mouth & throat Groups U

1 4 Respiratory system Groups J

5 Cardiovascular system Groups I

LIST OF CASEMIX 6 Digestive system Groups K
MAIN GROUPS(1)
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B

8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M

9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L

10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E

11 Nephro-urinary System Groups N

12 Male reproductive System Groups V

13 Female reproductive system Groups W

14 Deleiveries Groups O

15 Newborns & Neonates Groups P

16 Haemopoeitic & immune system Groups D

 No. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C

18 Infectious & parasitic diseases Groups A

19 Mental Health and Behavioral Groups F

1 20 Substance abuse & dependence Groups T

21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S

LIST OF CASEMIX 22 Factors influencing health status other contacts with health services Gr Z
MAIN GROUPS(2)
23 Ambulatory Groups-Episodic Q

24 Ambulatory Groups-Package QP

25 Sub-Acute Groups SA

26 Special Procedures YY

27 Special Drugs DD

28 Special Investigations I II

29 Special Investigations II IJ

30 Special Prosthesis RR

31 Chronic Groups CD

32 Errors CMGs X
 Prosedure Rawat Inap
01
Prosedur Besar Rawat Jalan
02
Prosedur Signifikan Rawat Jalan
03
2
Rawat Inap Bukan Prosedur
04
Tipe 05 Rawat Jalan Bukan Prosedur

Kasus 06 Rawat Inap Kebidanan

Rawat Jalan kebidanan

07
Rawat Inap Neonatal
08
Rawat Jalan Neonatal
09
Error
X
 XXII BAB

14.500 Diagnosa
3

1.075 Kode
30 CMG
786 Rawat Inap (262)
289 Rawat Jalan
8.500 Prosedur
 Severity Level 4

Rawat Jalan
0 untuk rawat jalan
Ringan
I untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1
(tanpa komplikasi maupun komorbiditi).

Sedang
II Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2
(dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

Berat
III Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3
(dengan major komplikasi dan komorbiditi)
PENGKODINGAN
MALLNUTRISI
 Tugas & Tanggung Jawab
Dokter
Menegakkan dan menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder dan
tindakan/prosedur yang telah dilaksanakan serta membuat resume medis
Dokter pasien secara lengkap, jelas dan spesifik selama pasien dirawat di RS

Koder
Melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter yang
Koder
merawat pasien sesuai dengan ICD-10 diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur
VERSI TAHUN 2010 yang bersumber dari rekam medis.
Apabila dalam melakukan pengodean diagnosis atau tindakan/prosedur koder menemukan
kesulitan ataupun ketidaksesuaian dengan aturan umum pengodean, maka koder harus
melakukan klarifikasi dengan dokter.
Verifikator BPJS

Verifikator BPJS Kesehatan

Melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas klaim yang diajukan dan
kesesuaian diagnosis serta tindakan yang ditulis oleh dokter di resume
medis dengan ICD-10 Versi Tahun 2010 dan ICD-9-CM Versi Tahun 2010.
 Diagnosa Utama
Diagnosa Utama
Merupakan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode perawatan yang
menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika terdapat
lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak.

Sumber Daya
adalah segala dukungan berupa konsultasi, pemeriksaan, tindakan, tenaga, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, pengetahuan, teknologi, pemeriksaan penunjang, dan/atau
dukungan lainnya yang digunakan untuk menghasilkan manfaat sebagai bagian dari
proses tata laksana dalam pelayanan kesehatan.

Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode
perawatan, maka gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang
tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama.
 Diagnosa Komorbiditas
Penyakit yang menyertai diagnosis utama
Sekunder atau kondisi yang sudah ada sebelum pasien
masuk perawatan dan membutuhkan
pelayanan kesehatan/tata laksana setelah
Diagnosa Sekunder adalah masuk maupun selama perawatan,
diagnosa yang menyertai diagnosa
utama pada saat pasien masuk
atau yang terjadi selama episode Komplikasi
perawatan. Diagnos sekunder Penyakit yang timbul dalam masa perawatan
dan memerlukan pelayanan tambahan yang
merupakan komorbiditas dan/atau
mendapatkan tatalaksana sewaktu episode
komplikasi. pelayanan, baik yang disebabkan oleh kondisi
yang ada atau muncul akibat dari pelayanan
Kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Malnutrisi pada anak
PPK Malnutrisi
PPK Malnutrisi
 CHAPTER IV
Endocrine, nutritional and metabolic diseases (E00-E90)
Malnutrition (E40-E46)
Derajat malnutrisi biasanya dinyatakan dalam standard deviasi (SD)
dari berat badan rata-rata populasi yang relevan.
Kalau ada hasil pengukuran sebelumnya,maka tidak naiknya berat
badan anak, atau turunnya berat badan anak dan dewasa
merupakan indikasi malnutrisi. Kalau hanya berat badan saat itu
yang tersedia, diagnosis didasarkan pada probabilitas (perkiraan
statistik) dan tidak bersifat definitif tanpa uji klinis lain atau
laboratorium lainnya. Kalau hasil pengukuran berat badan tidak
ada,bukti klinis harus menjadi sandaran utama.
 E40-E46

Malnutrisi dimulai dengan catatan rinci tentang definisi

kekurangan gizi. Ini harus digunakan dgn dokumentasi

klinis saat menentukan bagaimana kode malnutrisi.

Other nutritional deficiencies
(E50–E64)
Excludes: nutritional anaemias (D50–D53)

E50-E64
Kekurangan gizi lainnya digunakan untuk
mengkodekan kekurangan vitamin dan unsur diet
lainnya. Anemia gizi tidak disertakan. Beberapa
kode diblok ini hanya memiliki simbol dagger untuk
kondisi tertentu
E63 Other nutritional deficiencies

Excludes: dehydration (E86)

failure to thrive (R62.8)
feeding problems in newborn (P92.-)
sequelae of malnutrition and other nutritional
deficiencies (E64.-)
Obesity and other hyperalimentation (E65–E68)
CONTOH
KASUS
Kode salah
Kode sesuai
ALUR KLAIM
PADA FKRTL

Pelayanan JKN di FKRTL
(Rajal, Ranap, IGD)
ALUR KLAIM JKN DI FKRTL
Pengaturan Koding di
Permenkes No. 26 Tahun 2021 Data entry & Grouping
Penyiapan Berkas Aplikasi E-Klaim INA-CBG
Klaim JKN di FKRTL
Pengkodingan Penyakit dan
Prosedur
(ICD 10-2010 dan ICD 9 CM-20210)

Pending/Dispute

Verifikasi Klaim oleh Pengajuan Klaim

Hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan oleh RS
kepada RS:
•Layak Bayar
•Tidak Layak Bayar .txt
•Pending .txt

•Dispute

Pengaturan Koding di
Permenkes No. 26 Tahun 2021
Pembayaran Klaim Utk Yang Layak
Bayar
 Berita Acara Pending Klaim
1. BA Koding No. 13
TB dengan Malnutrisi
Kode kombinasi TB (A16.9) dengan malnutrisi hanya untuk kasus marasmus yaitu kode E41.
Kriteria malnutrisi sesuai dengan PNPK PDGKI.
2. BA Koding No. 49
DM dengan malnutrisi
Sesuai dengan instruksi includes pada volume I poin malnutrition-related diabetes mellitus (E12)
yang menyatakan kode ini sudah termasuk didalamnya malnutrition-related diabetes mellitus
(insulin-dependent dan non-insulin-dependent). Sehingga kode unspecified protein-energy
malnutrition (E46) tidak perlu di koding terpisah. Digit angka terakhir dari kode E12 tetap
disesuaikan dengan jenis komplikasinya sesuai yang tertera pada ICD.
Perhatikan skor gizi, pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya.
 PEMBIAYAAN PASIEN DENGAN MALLNUTRISI
PMK 64 Tahun 2016

REGIONAL 1 KELAS A RAWAT INAP

KODE TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
100 E-4-10-I 3,690,400 4,428,500 5,166,600 3,801,100 4,561,300 5,321,600
Ringan
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
101 E-4-10-II 7,147,700 8,577,200 10,006,800 7,362,100 8,834,500 10,307,000
Sedang
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
102 E-4-10-III 11,976,800 14,372,200 16,767,500 12,336,100 14,803,300 17,270,500
Berat

REGIONAL 1 KELAS B RAWAT INAP

KODE TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
100 E-4-10-I 3,400,700 4,080,900 4,761,000 3,502,700 4,203,300 4,903,800
Ringan
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
101 E-4-10-II 4,751,900 5,702,300 6,652,600 4,894,400 5,873,300 6,852,200
Sedang
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
102 E-4-10-III 6,080,400 7,296,500 8,512,600 6,262,900 7,515,400 8,768,000
Berat
 PEMBIAYAAN PASIEN DENGAN MALLNUTRISI
PMK 64 Tahun 2016

REGIONAL 1 KELAS C RAWAT INAP

KODE TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
100 E-4-10-I 3,330,600 3,996,700 4,662,800 3,430,500 4,116,600 4,802,700
Ringan
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
101 E-4-10-II 4,653,900 5,584,700 6,515,500 4,793,500 5,752,200 6,710,900
Sedang
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
102 E-4-10-III 5,776,400 6,931,700 8,087,000 5,949,700 7,139,700 8,329,600
Berat

REGIONAL 1 KELAS D RAWAT INAP

KODE TARIF RS PEMERINTAH TARIF RS SWASTA

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1 KELAS 3 KELAS 2 KELAS 1
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
100 E-4-10-I 3,164,100 3,796,900 4,429,700 3,259,000 3,910,800 4,562,600
Ringan
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
101 E-4-10-II 4,421,200 5,305,500 6,189,700 4,553,800 5,464,600 6,375,400
Sedang
Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi/Metabolik
102 E-4-10-III 5,487,600 6,585,100 7,682,600 5,652,200 6,782,700 7,913,100
Berat
 Upaya Pencegahan Fraud
PMK No. 16/2019
Pencegahan Fraud Dalam Program JKN

RS harus melakukan klaim secara tepat baik penulisan diagnose

maupun penulisan kode sesuai regulasi yang berlaku.
ppi Ppiionline.com
ppiionline.com
dr. Ng Phi Shi, M. Kes – 081.33951.8099