PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA BILABANGGAI BUKO SELATAN
Alamat : Desa Apal, Kec. Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /2019
Tanggal : 28 Desember 2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. SELVYANI PASOMBA : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Sakit

Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai
Kepulauan Tahun Anggaran 2022 bertindak dalam
Jabatan tersebut untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. MUHAMAD NASIR K, ST : Direktur CV. ZHAFRAN ENGINEERING

CONSULTANT (Konsultan Pengawasan) Pekerjaan
Jasa Konsultasi Pengawasan Pekerjaan
Pematangan Lahan Tanah untuk Bangunan
Tempat Kerja Rumah Sakit pada Rumah Sakit
Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai
Kepulauan Tahun Anggaran 2021 selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa
Konsultasi Pengawasan Pekerjaan Pematangan Lahan Tanah untuk Bangunan
Tempat Kerja Rumah Sakit Tahun Anggaran 2022 antara Rumah Sakit Pratama
Bilabanggai Buko Selatan Kabupaten Banggai Kepulauan dengan Direktur CV. ZHAFRAN
ENGINEERING CONSULTANT (Konsultan Pengawasan) pada Program Pemenuhan
Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat pada Rumah Sakit
Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan sebagaimana diatur di
dalam ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
Setelah meneliti/menilai hasil pekerjaan dimaksud, maka PIHAK PERTAMA menyatakan
bahwa semua Pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
PIHAK KEDUA menyerahkan Serah Terima Akhir Pekerjaan Jasa Konsultasi
Pengawasan Pekerjaan Pematangan Lahan Tanah untuk Bangunan Tempat Kerja
Rumah Sakit pada Rumah Sakit Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai
Kepulauan Tahun Anggaran 2022 kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
menerima Penyerahan Akhir Pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikain Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan diantaranya bermaterai cukup.

PIIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. ZHAFRAN ENGINEERING CONSULTANT PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( Konsultan Pengawas ) (PPK)

MUHAMAD NASIR KABAENA, ST dr. SELVYANA PASOMBA

Direktur Nip. 19920908 201903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA BILABANGGAI BUKO SELATAN
Alamat : Desa Apal, Kec. Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN AKHIR

Nomor : /2019
Tanggal : 10 Desember 2021

Pada hari ini Jumat Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. FAJAR H. KAPALA, A.Md,Kep : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Sakit

Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai
Kepulauan Tahun Anggaran 2021 bertindak dalam
Jabatan tersebut untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. OKTO SOFYAN, ST : Direktur CV. INTIM GENERAL CONSULTAMA

(Konsultan Pengawas ) Pekerjaan Jasa Konsultasi
Pengawasan Pembangunan Intensive Cardiac
Care Unit (ICCU) pada Rumah Sakit Pratama
Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan
Tahun Anggaran 2021 selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Akhir Pekerjaan
Pengawasan Kegiatan Fisik Pembangunan Intensive Cardiac Care Unit (ICCU)
Tahun Anggaran 2021 antara Rumah Sakit Pratama Bilabanggai Buko Selatan
Kabupaten Banggai Kepulauan dengan Direktur CV. INTIM GENERAL CONSULTAMA
(Konsultan Pengawas) pada Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat pada Rumah Sakit Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab.
Banggai Kepulauan sebagaimana diatur di dalam ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
Setelah meneliti/menilai hasil pekerjaan dimaksud, maka PIHAK PERTAMA menyatakan
bahwa semua Pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
PIHAK KEDUA menyerahkan Serah Terima Akhir Pekerjaan Jasa Konsultan
Pengawasan Pembangunan Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) pada Rumah Sakit
Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2021
kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerima Penyerahan Akhir Pekerjaan
dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikain Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan diantaranya bermaterai cukup.

PIIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. INTIM GENERAL CONSULTAMA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( Konsultan Pengawas ) (PPK)

OKTO SOFYAN, ST FAJAR H. KAPALA, A.Md,Kep

Direktur Nip. 19820209 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA BILABANGGAI BUKO SELATAN
Alamat : Desa Apal, Kec. Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN AKHIR

Nomor : /2019
Tanggal : 24 Desember 2021

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. FAJAR H. KAPALA, A.Md,Kep : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Sakit

Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai
Kepulauan Tahun Anggaran 2021 bertindak dalam
Jabatan tersebut untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Banggai Kepulauan. Yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. OKTO SOFYAN, ST : Direktur CV. INTIM GENERAL CONSULTAMA

(Konsultan Pengawas ) Pekerjaan Jasa Konsultasi
Pengawasan Pekerjaan Pematangan Lahan pada
Rumah Sakit Pratama Bilabanggai Buko Selatan
Kab. Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2021
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Akhir Pekerjaan
Pengawasan Kegiatan Fisik Pematangan Lahan Tahun Anggaran 2021 antara Rumah
Sakit Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kabupaten Banggai Kepulauan dengan Direktur
CV. INTIM GENERAL CONSULTAMA (Konsultan Pengawas) pada Program Pemenuhan
Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat pada Rumah Sakit
Pratama Bilabanggai Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan sebagaimana diatur di
dalam ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
Setelah meneliti/menilai hasil pekerjaan dimaksud, maka PIHAK PERTAMA menyatakan
bahwa semua Pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
PIHAK KEDUA menyerahkan Serah Terima Akhir Pekerjaan Jasa Konsultasi
Pengawasan Pekerjaan Pematangan Lahan pada Rumah Sakit Pratama Bilabanggai
Buko Selatan Kab. Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2021 kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA menerima Penyerahan Akhir Pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikain Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan diantaranya bermaterai cukup.

PIIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. INTIM GENERAL CONSULTAMA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( Konsultan Pengawas ) (PPK)

OKTO SOFYAN, ST FAJAR H. KAPALA, A.Md,Kep

Direktur Nip. 19820209 200604 1 011