ANALISIS AKAR MASALAH /

RCA (Root Cause Analisis )

No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tgl.Diberlaku :
Halaman : 1/5
BLUD UPT
WAHYUDIN, S.Kep, Ners
Pukesmas NIP : 19780706 200701 1 010
Panimbang
1. Pengertian a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yang
seharusnya diambil yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan
misalnya pasien terima obat suatu onat kontraindikasi
tetapi tidak timbul reaksi, karena pencegahan misalnya
suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan, atau peringanan misalnya
suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotumnya.
c. Kejadian Sentinel
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapakan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang
salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi ( misalnya amputasi
pada kaki yang salah ).
d. Analisis Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana
faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang
diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
1. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau pengaruh yang
berperan dalam meningkatkan resiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai

Page
1
 dengan kebutuhan).
Contoh:
Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2. Faktor kontributor dalam organisasi (internal)
misalnya tidak adanya prosedur
3. Faktor kontributor yang berhubungan dengan
petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang,
lemahnya supervise, kurangnya team work atau
komunikasi)
4. Faktor kontributor yang berhubungan dengan
keadaan pasien
2. Tujuan
Insiden Keselamatan Pasien ( KTD, KNC, SE ) dikelola
secara terstruktur sehingga menjadi pembelajaran bagi
setiap tenaga BLUD UPT Puskesmas Panimbang

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah- a. Tim MUTU menindaklanjuti Insiden Keselamatan
langkah
Pasien ( IKP ) dalam kategori grading matriks Tinggi
dan Sangat Tinggi dengan melakukan Analisa Akar
Masalah ( RCA )
b. Tim MUTU mengadakan pembagian tugas untuk
klarifikasi kejadian di unit
c. Tim MUTU mengadakan pertemuan untuk membahas
IKP dengan menganalisis kejadian. Analisis dilakukan
dengan mengidentifikasi factor kontribusi dan
merekonstruksi kronologis kejadian dengan
menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya.
d. Berdasarkan hasil RCA, Tim MUTU membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran
berupa Petunjuk / Safety Alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
e. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direktur.
f. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
g. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim MUTU.

Page
2
 h. Catatan : Laporan IKP tidak boleh di simpan dalam
berkas rekam medis, tidak boleh di foto copy, hanya di
simpan oleh Tim Mutu
6. Bagan Alir
7. Unit terkait 1. Ruangan Pendaftaran
2. Ruangan Pemeriksaan Umum
3. Program PTM
4. Ruangan Gawat Darurat
5. Ruangan PONED
6. Ruangan KI/KB
7. Ruangan KA/Imunisasi
8. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
9. Ruangan Promkes
10. Ruangan konseling
11. Ruangan Laboratorium

8. Rekaman Historis:
N
Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.
o

Page
3
 ANALISIS AKAR MASALAH /
RCA (Root Cause Analisis )
No Dokumen :

Daftar No Revisi :
Tilik Tgl.Diberlaku :
Halaman : 5/5
BLUD UPT WAHYUDIN, S.Kep, Ners
Pukesmas NIP:19780706 200701 1 010
Panimbang

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO YA TIDAK TB
1. Tim MUTU menindaklanjuti Insiden Keselamatan
Pasien ( IKP ) dalam kategori grading matriks
Tinggi dan Sangat Tinggi dengan melakukan
Analisa Akar Masalah ( RCA )
2. Tim MUTU mengadakan pembagian tugas untuk
klarifikasi kejadian di unit
3. Tim MUTU mengadakan pertemuan untuk
membahas IKP dengan menganalisis kejadian.
Analisis dilakukan dengan mengidentifikasi factor
kontribusi dan merekonstruksi kronologis kejadian
dengan menggunakan pertanyaan “kenapa” yang
diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya.
4. Berdasarkan hasil RCA, Tim MUTU membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa Petunjuk / Safety Alert
untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
5. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada direktur.
6. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
7. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim
MUTU.

Page
4
8. Catatan : Laporan IKP tidak boleh di simpan
dalam berkas rekam medis, tidak boleh di foto
copy, hanya di simpan oleh Tim Mutu

Panimbang,……………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)

Page
5