PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSRIL
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. RAHMA PUTRI
Alamat : JALAN ELANG KEL. TUNGKAL IV KOTA KEC.
TUNGKAL ILIR
Telepon/Fax : 085279163524
Email : –

Dalam rangka Pekerjaan Pembangunan USB SMK Kab. Tanjab Barat Tahun Anggaran 2015 dengan ini menyatakan
bahwa ini :

1. Tidak akan melakukan praktIk korupsi,kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Sosial Republik Indonesia dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini :
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang- perundangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jambi, Juli 2015

CV. RAHMA PUTRI

AGUSRIL
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSRIL
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. RAHMA PUTRI
Alamat : JALAN ELANG KEL. TUNGKAL IV KOTA KEC.
TUNGKAL ILIR
Telepon/Fax : 085279163524
Email : –

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian No. 14
tanggal 06 Mei 2008 Notaris : DESY SUSANTI, SH di Jambi dan Akte Perubahan No. 2 tanggal 20 Mei 2010
Notaris : Muryanto, SH., M. Kn di Muaro Jambi.
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil;.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. RAHMA PUTRI

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : JALAN ELANG KEL. TUNGKAL IV KOTA KEC. TUNGKAL ILIR
No.Telepon : 085279163524
No.Fax : -
E-mail : rahmaputri565@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : –

No.Telepon : –
No.Fax : -
E-mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV.

a. Nomor Akta : 12
b. Tanggal : 07/02/2012
c. Nama Notaris : Achmad Zaki Yandri. SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris (Untuk CV.)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 - - -

2 - - -

3 - - -

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1. AGUSRIL 1306021208717054 Direktur

2. MUYARNO 1571070311660001 Wakil Direktur

D. Ijin Usaha
No. SBU Gedung Pendidikan
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi Usaha
No.SIUJK
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
Kualifikasi Usaha
No. HO
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
No. SIUP
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
No. TDP
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
No. SITU
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberian Ijin Usaha
: 0116245
: 04 Desember 2015
: LPJK Jambi
: Perusahaan Kecil
: Bangunan Gedung Pendidikan l
: 503.3/77/KPPT/2015
: 29/03/2018
: PEMERINTAH KAB. TANJUNG
: Perusahaan Kecil
: 503.6/KPPT/2015
: 21/02/2018
: PEMERINTAH KAB. TANJUNG
: 503.10/481/KPPT/2012
: 21/02/2017
: PEMERINTAH KAB. TANJUNG
: 050134200869
: 21/02/2017
: PEMERINTAH KAB. TANJUNG
: 503.1/KPPT/2015
: 21/02/2018
: PEMERINTAH KAB. TANJUNG
E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero untuk CV / Firma

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1. AGUSRIL 1306021208717054 Lrg. Lestari - Kuala Tungkal 80%

2. MUYARNO 1571070311660001 Jl. Thalib Fachrudin - Jambi 20%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.892.976.7-334-000.

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 334-01-0000-3967

Terakhir Nomor / Tanggal 13 /04/2015

3. Laporan bulanan PPH /PPN :

Tiga bulan terakhir nomor/tanggal
G. Daftar Personalia ( Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha )
Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Pendidikan Pengalaman Kerja
No Nama Posisi di proyek ini Umur Profesi/keahlian Sertifikat/Ijazah
Terakhir (th)
1 2 3 4 5 6 7 8

Tenaga Ahli Pelaksana

1. AGUSRIL. Kepala Pelaksana 37 Th S1 05 (SKT)
Pekerjaan Struktur

Jambi Juli 2015

CV. RAHMA PUTRI

AGUSRIL
Direktur
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jambi, Juli 2015

CV. RAHMA PUTRI

AGUSRIL
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Nama Paket Sub Bidang Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Penanbahan RKB SDN Bangunan Gedung Tanjab Barat DINAS Jl Jenderal 420/20.1/K0NT/ 403.471.000. 04/12/2014 Ada
No. 171/v Tebing Tinggi Pendidikan PENDIDIKAN Sudirman PPK/KONST/
(2 Ruang)Kecamatan Teb KAB. TANJAB No.172 Telp. VIll/Disdik/2014.
ing Tinggi Kabupaten BARAT 0742-2:1222- 27/08/2014
Taniung Jabung Barat KualaTungkal

2 PENINGKATAN Bangunan SIPIL Tanjab Barat DINAS JL. A.MAJID 630/151/KONT/ 2.374.618.000,00 17/10/2013 ada
JEMBATAN PRT IX PEKEJAAN BRANGAS NO. KONS-PPK-PJJ/
UMUM KAB. 03 - KUALA DPUK/2013
TANJAB TUNGKAL 10/07/2013
BARAT

Jambi, Juli 2015

CV. RAHMA PUTRI

AGUSRIL
Direktur
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama
Sub Bidang Komitmen
No Paket Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jambi, Juli 2015

CV. RAHMA PUTRI

AGUSRIL
Direktur
 K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 2742.07/Kcu. Krd

Tanggal : 09/07/2015
Nama Bank : Bank 9 Jambi
Nilai : Rp. 159.945.000.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ditemui
bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar Hitam perusahaan dalam jangka selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jambi, Juli 2015

CV. RAHMA PUTRI

AGUSRIL
Direktur