Jl. Belibis RT.

59 Jelutung – Jambi

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARDIANSYAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LUMBUNG AGROENDO
Alamat : Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi
Telepon/Fax : –
Email : –

Dalam rangka PengadaanPekerjaan Pembuatan Teras dan Penambahan ruang Pelayanan pada Kantor
Imigrasi Kelas I Jambi Tahun Anggaran 2015 dengan ini menyatakan bahwa ini :

1. Tidak akan melakukan praktIk korupsi,kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Sosial Republik Indonesia dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini :
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- perundangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Jambi, 07 Mai 2015

CV. LUMBUNG AGROENDO

PARDIANSYAH
Direktur
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA
Pekerjaan Pembuatan Teras dan Penambahan ruang Pelayanan
KANTOR IMIGRASI KELAS I JAMBI
TAHUN ANGGARAN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARDIANSYAH
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LUMBUNG AGROENDO
Alamat : Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi
Telepon/Fax : –
Email : –

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian No. 376 tanggal 29 Juli 2013 Notaris : SITI AYUNA SARI, SH, M. KN di Jambi.
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil;.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. LUMBUNG AGROENDO

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

No.Telepon : –
No.Fax : -
E-mail : –

4. Alamat Kantor Cabang : –

No.Telepon : –
No.Fax : -
E-mail : -
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV.

a. Nomor Akta : 376
b. Tanggal : 29 Juli 2013
c. Nama Notaris : SITI AYUNA SARI, SH, M. KN

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : –
b. Tanggal : –
c. Nama Notaris : –

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris (Untuk CV.)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Pardiansyah 157107220277061 Direktur

2 Supranto 1571070203750041 Komanditer

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1. Pardiansyah 157107220277061 Direktur

2. Supranto 1571070203750041 Komanditer

 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

D. Ijin Usaha

No. SBU SIPIL : 0-1571-07-002-1-05-005839

Tanggal : 10 September 2015
Masa berlaku Ijin Usaha : 11 September 2017
Instansi Pemberian Ijin Usaha : LPJK Jambi
Kualifikasi Usaha : Perusahaan Kecil
Klasifikasi Usaha : Bangunan Sipil

No.SIUJK : 1-5839-1571-2-01585
Tanggal : 30 September 2014
Masa berlaku Ijin Usaha : 30 September 2017
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kualifikasi Usaha : Perusahaan Kecil
No. HO : 530.08/61/KPTSP/157100002003/2014
Tanggal : 28 Januari 2015
Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2019
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi

No. SIUP : 530-0005-KPTSP-1571002003-2014

Tanggal : 28 Januari 2015
Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2019
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi

No. TDP : 0505355100018

Tanggal : 28 Januari 2015
Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2019
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi

No. SITU : 517/0016/K/KPTSP/1571003002/2014

Tanggal : 28 Januari 2015
Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2019
Instansi Pemberian Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Jambi

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero untuk CV / Firma

 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1. PARDIANSYAH 157107220277061 Jl. Ir. H. Juanda RT. 15 Kel. 75%

Simp. III Sipin, Kota Baru
– Jambi

2. Supranto 1571070203750041 Jl. Sunan Giri Lrg. Angkasa 25%

No. 93 Kel. Simp. III Sipin,
Kota Baru – Jambi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.353.028.7-331.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor / Tanggal

3. Laporan bulanan PPH /PPN :

Tiga bulan terakhir nomor/tanggal

PPN Desember : S-01003167/PPN1111/PPJ.27/KP.0103/2015

PPH 21 Desember : S-01002671/PPH2114/PPJ.27/KP.0103/2015
PPH 25 Desember : S-01002663/PPH25/PPJ.27/KP.0103/2015

PPN Januari : S-01017200/PPN1111/PPJ.27/KP.0103/2015

PPH 21 Januari : S-01015321/PPH2114/PPJ.27/KP.0103/2015
PPH 25 Januari : S-01015014/PPH25/PPJ.27/KP.0103/2015

PPN februari : -----------------------------

PPH 21 februari : S-01025100/PPH2114/PPJ.27/KP.0103/2015
PPH 25 februari : S-01025179/PPH25/PPJ.27/KP.0103/2015
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

G. Daftar Personalia ( Tenaga Ahli/Teknis Badan Usaha )

Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Pendidikan Pengalaman
No Nama Posisi di proyek ini Umur Profesi/keahlian Sertifikat/Ijazah
Terakhir Kerja (th)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Hasan Basri Team leader - SMK 3 Team leader SKT
SMK Pelaksana bangunan
2. Bangun Parlindungan Pelaksana - 3 SKT
Bangunan gedung
3.
4. Fitri. S Logistik - SMA 3 Logistik Ijazah
Administrasi dan Administrasi dan
5 Sri Lestari - S1 3 Ijazah
Keuangan Keuangan

Jambi, 07 Mei 2015

CV. LUMBUNG AGROENDO

PARDIANSYAH
Direktur
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jambi, 06 Maret 2015

CV. LUMBUNG AGROENDO

PARDIANSYAH
Direktur
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

I. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Nama Paket Sub Bidang Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jambi, 07 Mei 2015

CV. LUMBUNG AGROENDO

PARDIANSYAH
Direktur
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama
Sub Bidang Komitmen
No Paket Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jambi, 07 Mei 2015

CV. LUMBUNG AGROENDO
Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

PARDIANSYAH
Direktur
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

K. Modal
Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 1654.05/KCU.Krd
Tanggal : 04/05/2015
Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Jambi
Nilai : 32.090.000.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar Hitam perusahaan
dalam jangka selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Jambi, 07 Mei 2015

CV. LUMBUNG AGROENDO

PARDIANSYAH
Direktur
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

Nomor : PH/LA-04/III/2015 Jambi, 06 Maret 2015

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi
di
Jambi

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Rehab Rumah dan Garasi Kepala Kantor
Pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi.

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor : W5.IMI.1.PL.06.04.PPBJP-0150

tanggal 03 Maret 2015 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Langsung, dengan
ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Rehab Rumah dan Garasi Kepala Kantor
pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi Tahun 2015 sebesar Rp. 79.300.000,- (Tujuh puluh sembilan juta tiga
ratus ribu rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
30 ( Tiga puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Spesifikasi teknis;
3. [Dokumen lain yang dipersyaratkan.]
4. Brosur

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Jambi, 06 Maret 2015

CV. LUMBUNG AGROENDO

PARDIANSYAH
Direktur
 Jl. Belibis RT. 59 Jelutung – Jambi

Nomor : 03/LA-JBI/DB.V/2015 Jambi, 04 Mei 2015

Lampiran : ---
Perihal : Permohonan Dukungan Bank

Kepada Yth,
Bapak Pimpinan Bank Jambi
di –
JAMBI

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Pelelangan Umum Pasca Kualifikasi pada
Kantor Imigrasi Kelas I Jambi Tahun Anggaran 2015. Kami dari :

Nama Perusahaan : CV. LUMBUNG AGROENDO

Alamat : Jl. Belibis RT. 59 Jelutung Kota Jambi
Nomor Rekening : 3000053529

Dengan ini mengajukan surat permohonan dukungan Bank Jambi untuk :

Pekerjaan : Pembuatan Teras dan Penambahan Ruang Pelayanan

Pada Kantor Imigrasi Kelas I Jambi Tahun Anggaran 2015
Tahun Anggaran : 2015
Sebesar : Rp. 320.900.000,- x 10% = Rp. 32.090.000,-

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Hormat Kami,
CV. LUMBUNG AGROENDO

PARDIANSYAH
Direktur