VII.

ALUR PROSES YANG TELAH DILAKUKAN FMEA (solusi disisipkan di sop lama)
Petugas menerima resep dari pasien

Petugas melakukan screening resep

Petugas meracik atau menyiapkan obat

Petugas memberikan etiket / label yang

sesuai pada obat

Petugas Meneliti kembali obat yang akan

diberikan

Petugas memanggil pasien dan

mencocokkan identitas paisen

Petugas melakukan pengecekan ulang dan

kemudian menyerahkan obat satu per satu
kepada pasien dengan diberikan
penjelasan cara pemakaian obat dan
indikasinya
IV. MATRIK FMEA
NO FAILURE MODES
1 1. Resep terjatuh
2 2.resep tidak bisa
terbaca
3 a. Dokter tidak patuh
3. Petugas tidak teliti
4 a. Tulisan dokter tidak dapat a. Kesalahan Identifikasi
4. Resep tidak dapat diba
5 5. Salah pengambilan
obat
6 6. Salah menghitung
dosis
7 7. Salah tulis etiket
8 8. Salah identifikasi
pasien
PENYEBAB
petugas kurang konsentrasi
petugas terburu buru
tulisan jelek
terhadap SOP pengisian
resep
b. Jumlah pasien terlalu
banyak
dibaca / jelek
b. Dokter tidak patuh SOP
a. Petugas farmasi tidak
patuh terhadap SOP
b. Petugas farmasi tidak /
kurang teliti
c. Penempatan obat LASA /
High Alert tidak dipisahkan
d. Jumlah pasien terlalu
banyak
e. Penempatan obat
kadaluarsa dan rusak tidak
dipisahkan / disendirikan
a. Resep sulit / tidak dapat Cedera pada pasien
terbaca
b. Pengisian kelengkapan
resep tidak lengkap
c. Kelalaian petugas
a. Petugas farmasi tidak
teliti
b. Petugas farmasi tidak
patuh SOP
a. Petugas tidak melakukan Cedera pada pasien
proses checking
b. Petugas farmasi tidak
patuh SOP
AKIBAT (dari failure OCCURA SEVER DETECT
mode) NCE
urutan tertukar
waktu lama
a. Kesalahan pemberian
obat
b. Cedera pada pasien
karena kesalahan obat
a. Kesalahan Identifikasi
Pasien
b. Kesalahan pemberian
obat
c. Cedera pada pasien
karena kesalahan obat
Resep
b. Kesalahan pemberian
obat
c. Cedera pada pasien
karena kesalahan obat
a. Kesalahan Identifikasi
Resep
b. Kesalahan pemberian
obat
c. Cedera pada pasien
karena kesalahan obat
Cedera pada pasien
solusi kalimat yang bisa dimasukkan di sop baru
RPN
SOLUSI INDIKATOR UNTUK VALIDASI
ITY ABILITY
O S D (OxSxD)
a. Petugas melakukan validasi data a. SOP alur layanan farmasi yang baru
4 3 1 yang diperlukan di awal pasien
menyerahkan resep obat ke apotek
12
b. Dilakukan perbaikan SOP b. Daftar tilik SOP untuk monitoring
konfirmasi a. SOP alur layanan farmasi yang baru
4 8 7 224
b. Daftar tilik SOP untuk monitoring
a. Sosialisasi SOP pengisian resep a. Daftar tilik SOP pengisian resep
b. Pembinaan kepada dokter penulis
7 7 1 49 resep
c. Konfirmasi kepada dokter
a. Sosialisasi SOP kepada semua dokter Daftar tilik SOP pengisian resep
b. Pembahasan dirapatkan dalam
8 8 1 64 pertemuan UKP
c. Konfirmasi kepada dokter
a. Sosialisasi SOP pelayanan Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui
kefarmasian audit internal
b. Pemisahan obat golongan LASA dan
High Alert dan diberikan tanda khusus
untuk obat-obat tersebut
c. Pemisahan penyimpanan obat
kadaluarsa dan obat rusak
4 9 7 252
a. Sosialisasi SOP pengisian resep bagi Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui
semua dokter audit internal
4 8 7 224 b. Konfirmasi kepada dokter
a. Sosialisasi SOP pelayanan obat Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui
audit internal
4 8 7 224
a. Petugas melakukan checking kembali a. SOP alur layanan kefarmasian yang
setelah pelabelan/penulisan etiket obat baru
sebelum obat diserahkan kepada
pasien
3 7 7 147
b. Dilakukan perbaikan SOP b. Daftar tilik SOP untuk monitoring
 V. MENETAPKAN CUT OF POINT DENGAN PARETO
NO. MODUS RPN KUMULATIF % KUMULATIF KETERANGAN

5 Salah pengambilan obat 252 252 15.21%

2. Salah Identitas 224 476 28.74%
3. Resep tertukar 224 700 42.27%
4. Salah dosis obat saat peracikan 224 924 55.79%
5. Salah Labelling 224 1148 69.32%
6. Salah Checking 147 1295 78.20% Cut off point

7. Salah pemberian informasi seputar 120 1415 85.44%

obat

8. Salah pemberian obat kepada pasien 80 1495 90.27%

( salah identitas/ salah orang )
9. Resep tidak dapat dibaca 64 1559 94.14%

10. Pengisian data kelengkapan resep 49 1608 97.10%

kurang lengkap
11. Petugas lupa mengisi kartu stok 40 1648 99.51%

12. Pengisian data kelengkapan resep 8 1656 100%

kurang lengkap

nomor urut tidak boleh dibuat urut, disusun dari

sesuai failure mode yang terbanyak 0.1521739130435

Cut off poin; 78,2%

Berdasarkan hasil perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, di dapatkan
7 Modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1 Salah pengambilan obat
2 Salah Identitas
3 Resep tertukar
4 Salah dosis obat saat peracikan
5 Salah labelling
6 Salah checking
7 Salah pemberian Informasi seputar obat

VI. PELAKSANAAN REKOMENDASI (sesuai solusi)

1 Pemisahan obat golongan LASA dan High Alert
2 Pemisahan penyimpanan Obat yang sudah rusak dan Kadaluarsa
3 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan kefarmasian
4 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan kefarmasian yang baru
5.