PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PROSEDUR STERILISASI

Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun desinfektan?

2. Apakah petugas menggunakan handscoon?

Apakah petugas merendam alat dengan larutan klorin 0,5%

3.
selama 10 menit?
Apakah petugas mencuci alat dengan sabun?
4.
Apakah petugas membilas alat – alat dengan air mengalir
5. supaya kotoran yang melekat dapat terlepas?

Apakah petugas mengeringkan alat – alat dengan handuk

6.
kering?
Apakah petugas melepas handscoon?
7.
Apakah petugas mencuci tangan?
8.
Apakah petugas membuka pintu sterilisator?
9.
Apakah petugas memasukkan alat – alat yang telah kering ke
10.
dalam sterilisator?
Apakah petugas menutup pintu sterilisator?
11.
Apakah petugas menyambungkan kabel sterilisator ke ‘stop
12.
kontak?
Apakah petugas menyalakan sterilisator dengan memencet
13.
tombol power, sehingga lampu hijau akan menyala?
Apakah petugas menunggu hingga alat sterilisator mati dengan
14.
sendirinya?
Apakah petugas menunggu sekitar 10 menit supaya panas di
15.
dalam sterilisator menurun?
Apakah petugas membuka pintu sterilisator?
16.
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
Apakah petugas DINAS KESEHATAN
mengambil alat – alat yang ada di dalam
sterilisator PUSKESMAS
dengan korentang yang telah direndam dalam
WOLOJITA
alkohol 70%?
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

17.
Apakah petugas menyimpan alat – alat yang telah steril di
dalam bak instrument yang telah steril?

18.
Apakah petugas memberikan label tanggal dan jam dilakukan
sterilisasi?
19.
Apakah petugas menutup pintu sterilisator?
20.
Apakah petugas mencatat kegiatan sterilisasi kedalam buku
21. monitoring sterilisasi?

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak