FORMAT PENCATATAN PELAYANAN SUBPIN POLIO

NAMA POSYANDU/SEKOLAH/Pos PELAYANAN :

NAMA DESA/KELURAHAN :
TANGGAL :

JENIS DOSIS 1
NO NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR KELAMIN NIK ANAK NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
TGL DIIMUNISASI
(L/P)
Nopv2
1 Adi wiguna 15 Maret 2021 L 32122330003210001 Taryudi MAWAR 1
2 Akbar 07 Februari 2020 L Wahyudi MAWAR 1
3 Alja 26 Juli 2019 L 3212230807190006 Wiraharja MAWAR 1
4 Andra 16 Februari 2020 L 3212231503200003 Rusdono MAWAR 1
5 ARUMI 08 Juli 2020 P KENDA MAWAR 1
6 Azka 22 Mei 2018 L 321223220518001 Dianto MAWAR 1
7 Bastian 25 April 2019 L Lelasari MAWAR 1
8 CAHYONO 01 November 2021 L WANA MAWAR 1
9 Devan/jaya 21 Desember 2018 L 3212235210750006 dala MAWAR 1
10 Diana 07 Juni 2019 P 3212235101990001 Haryanto MAWAR 1
11 Dimas 06 April 2018 L 3212233003180002 Kasim MAWAR 1
12 Dina 17 Desember 2020 P 3212235111200002 Warmin MAWAR 1
13 Dini 26 April 2019 P 3212236604190002 Nuryadi MAWAR 1
14 felysia bevin 09 Desember 2018 P 3212234912180001 Rastini MAWAR 1
15 Gafa 17 Januari 2021 L 3212232101210001 Jamaludin MAWAR 1
16 HANAYA 14 Juni 2022 P FARIS MAWAR 1
17 Helmi 09 Januari 2021 L 3212236402210004 Rawan MAWAR 1
18 JESLIN 06 September 2021 P RUDI MAWAR 1
19 Kaila 28 April 2019 P 3212236804190002 Rasno MAWAR 1
20 LILIYANA 30 November 2021 P ADI MAWAR 1
21 Liyana 12 Juni 2019 P Heryanto MAWAR 1
22 LINTANG 16 Mei 2022 P DULIMAN MAWAR 1
23 M, gilang 12 Februari 2020 L 3212231102200003 Cita-Tasriyah MAWAR 1
24 Maisya 17 Agustus 2019 P Fajar MAWAR 1
25 Maura 25 Juni 2019 P 3212136206870006 Diharja MAWAR 1
26 NABIL 3-/11/2021 P 3212236805000002 NURKENDA MAWAR 1
27 Najwa 01 Desember 2019 P Adi sugianto MAWAR 1
28 Naufal 07 Juli 2019 L 3212232907190001 Anton MAWAR 1
29 Nera 06 Agustus 2018 P 3212234608180002 julio MAWAR 1
30 Nizam 05 Desember 2019 L Dimas MAWAR 1
31 Rafi 23 Februari 2019 L 3212231202190002 Tarlim MAWAR 1
32 Randra 02 Juli 2020 L 3212245503950005 Waryono MAWAR 1
33 Raya 26 Desember 2018 P 3212236612180003 Nurkendi MAWAR 1
34 Rinlie Prihatin 20 Juni 2018 P 3212236006180003 Wali MAWAR 1
35 Rizki 05 Februari 2020 L Dede-Pia MAWAR 1
36 SAEKEL 13 November 2021 L HARYANTO MAWAR 1
37 Sigit 02 Agustus 2018 L 3212232808180002 Carsono MAWAR 1
38 Tina 15 Desember 2020 P 3212235111200002 Warmin MAWAR 1
39 Widia 01 September 2018 P 3212230109180001 Rinta MAWAR 1
40 Windi 14 Mei 2020 P 3212237005200001 Yatim MAWAR 1
41 ZAENAB 28 Juni 2022 P WANTO MAWAR 1
42 Yuna 21 Oktober 2021 P 3212235512850005 Tandi MAWAR 1
43 Rafi 02 Juni 2021 L 3212232106210001 Kanedi MAWAR 1
44 Tyansyah 07 Juni 2021 P Wandi MAWAR 1
45 Satria 16 Agustus 2021 L 3212232608210001 Sukandi MAWAR 1
46 Tivana 20 Juli 2022 P 3212230107990084 Warsika MAWAR 1
47 Mauza 29 Maret 2020 L 3212235804200001 Juandi MAWAR 1
48 Arumi 08 Juli 2020 P Kenda MAWAR 1
49 Rasyid 05 April 2021 L 3212230504210006 Sanud MAWAR 1
50 Nabil 30 November 2021 P 3212246805000002 Nurkenda MAWAR 1
51 Liyana 30 November 2021 P Adi MAWAR 1
52 DENIS 15 Januari 2022 L SODIKIN MAWAR 1
53 PUTRIYA 01 November 2021 P CASLIM MAWAR 1
DOSIS 1 DOSIS 2
KET
TGL DIIMUNISASI
No BATCH VAKSIN Nopv 2 No BATCH VAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAYANAN SUBPIN POLIO

NAMA POSYANDU/SEKOLAH/Pos PELAYANAN :

NAMA DESA/KELURAHAN :
TANGGAL :

JENIS DOSIS 1
NO NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR KELAMIN NIK ANAK NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
TGL DIIMUNISASI
(L/P)
Nopv2
1 Alex 27 Mei 2018 L 3212231005190001 Dirkam MAWAR 2
2 alea 02 April 2020 P Endra MAWAR 2
3 Alfiansyah 02 Februari 2021 L 3212230102210002 Kamaludin MAWAR 2
4 Andi 17 Maret 2019 L Sarwen MAWAR 2
5 annasya 08 Mei 2022 P sudin MAWAR 2
6 Arin 01 April 2020 P Deby MAWAR 2
7 arka 01 April 2022 L Doni MAWAR 2
8 atar 11 Maret 2022 L tolib MAWAR 2
9 Awidah 21 Oktober 2018 P Riswa MAWAR 2
10 ayu 08 Februari 2020 P kardisa MAWAR 2
11 azpi 11 September 2018 L 3212231109180004 budi MAWAR 2
12 Caya 02 Juni 2018 L Mano MAWAR 2
13 Celin 23 Juni 2020 P 3212236306200001 Darkum MAWAR 2
14 Charoline 28 Februari 2021 P 3212232512010004 Adrian MAWAR 2
15 Cika 07 November 2018 P Sulaeman MAWAR 2
16 Dafa 02 Desember 2019 L 3212232412190001 Wastim MAWAR 2
17 Delisa 01 Maret 2019 P 3212234404190001 Sunaryo MAWAR 2
18 Denis 17 April 2020 L 3212246911910002 Danuri MAWAR 2
19 dzaizan 06 Juli 2018 L 3212235710880006 anwar MAWAR 2
20 Dzargifari 25 Mei 2018 L 3212234804740006 Andri MAWAR 2
21 egi 05 Desember 2018 L ratnasari MAWAR 2
22 elea 29 Desember 2021 P sigit MAWAR 2
23 Farhan 07 Mei 2020 L 3212231207200001 Caraka MAWAR 2
24 Friski 13 Mei 2019 L 3212231305190002 Tasniyah-Daskim MAWAR 2
25 hanum 10 September 2021 P Rastaka MAWAR 2
26 Gian Kholil 13 Februari 2019 L 3212231300219000 Nurjahidin MAWAR 2
27 Hanung 09 Agustus 2020 L 3212231002780001 Dato MAWAR 2
28 jensi 31 Agustus 2020 P YOSEP MAWAR 2
29 junyati 28 Mei 2018 P daim MAWAR 2
30 Kaela 16 Maret 2019 P Sahrul MAWAR 2
31 Karmila 18 Februari 2019 P 3212235702190000 Karmin MAWAR 2
32 kenzo 21 Desember 2021 P DARYA MAWAR 2
33 Khaerul 16 Desember 2018 L 3212231612180001 Carnika-Idah MAWAR 2
34 Khoirizhi 11 September 2018 L 3212231109180004 Budi MAWAR 2
35 Kinanti 14 April 2019 P 3212235404190002 Raswadi-Uniti MAWAR 2
36 klareta 07 Desember 2021 P RAMEN MAWAR 2
37 lutfi 09 April 2022 L AJI MAWAR 2
38 M,ali 09 November 2019 L 3212232105980002 Sari-Lionsan MAWAR 2
39 m,ziyad 28 Mei 2018 L 3212232805180002 sardam MAWAR 2
40 maudy 11 Februari 2021 P JAMALUDIN MAWAR 2
41 Maulana 05 Mei 2020 L Wanto MAWAR 2
42 moety 06 Desember 2021 P KARNO MAWAR 2
43 Naila 25 Februari 2020 P 3212236801200001 Kamaludin MAWAR 2
44 Naura 18 Maret 2019 P 3210185803190001 Agustini-Yanto MAWAR 2
45 Nilam 01 Agustus 2018 P 3212235308180005 Nunung-Dono MAWAR 2
46 nilam 13 Agustus 2018 P 3212236909910002 yati MAWAR 2
47 Rafka Habibi 23 Desember 2019 L Tasari-Anton MAWAR 2
48 raisah 06 November 2018 P 3212234611180002 suleman MAWAR 2
49 ramadan 07 Mei 2022 L ROSULLOH MAWAR 2
50 Rifki 05 Juli 2020 L 3212235811022002 Angga MAWAR 2
51 salman alfarizi 04 Maret 2018 L 321223403180004 RERE AMSIYAH MAWAR 2
52 Sri rahayu 09 Mei 2018 P Soleh MAWAR 2
53 tito 15 Maret 2022 L TANTO MAWAR 2
54 Wahyu 20 Juni 2020 L 3212232006200001 Sumanto MAWAR 2
55 Wili 27 Juni 2020 L 3212236403970004 Caryono MAWAR 2
56 Alea 02 April 2020 P Endra MAWAR 2
57 Shafiyah 25 Maret 2020 P Andi MAWAR 2
58 Rafina 17 April 2021 P Sukandi MAWAR 2
59 Raihanun 06 Oktober 2021 P Rastaka MAWAR 2
60 Mona 26 Maret 2021 P Sunanto MAWAR 2
61 Beril 15 Maret 2021 L Andi MAWAR 2
62 Azril 07 April 2021 L 3212235301960007 Warnono MAWAR 2
63 Rasyid 10 April 2021 L Canudi MAWAR 2
64 Fatih 08 Maret 2020 P Sumsari MAWAR 2
65 Sultan Rizky 28 April 2021 L 3212232804210002 Sobirin MAWAR 2
66 Adzril Rafif 05 April 2021 P 3212230504210004 Warnono MAWAR 2
67 Raihanun 29 Agustus 2021 P 3212236908210003 Rastaka MAWAR 2
68 gio 02 Desember 2022 L ALBERT MAWAR 2
69 zehan 08 Oktober 2022 L FAHMI MAWAR 2
70 bilqis 02 November 2022 P WARKONI MAWAR 2
71 saghia 12 November 2022 P ALIM MAWAR 2
72 kayla 16 Februari 2022 P KARDAM MAWAR 2
DOSIS 1 DOSIS 2
KET
TGL DIIMUNISASI
No BATCH VAKSIN Nopv 2 No BATCH VAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAYANAN SUBPIN POLIO

NAMA POSYANDU/SEKOLAH/Pos PELAYANAN :

NAMA DESA/KELURAHAN :
TANGGAL :

JENIS DOSIS 1
NO NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR KELAMIN NIK ANAK NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
TGL DIIMUNISASI
(L/P)
Nopv2
1 Aeni 10 Mei 2019 P 3212235005190001 Tara DAHLIA 1
2 Afiyanti 02 April 2018 P Waryo DAHLIA 1
3 Aldeba 25 April 2019 L 3212232504190004 Narpin DAHLIA 1
4 Ali 03 Mei 2019 L Tomi DAHLIA 1
5 ALUNA 22 Mei 2022 P SEPTIAN DAHLIA 1
6 Amar 01 April 2018 P Taswar DAHLIA 1
7 ANDIN 09 Februari 2021 P WARTAM DAHLIA 1
8 Aniq 16 Februari 2020 P Rizki DAHLIA 1
9 Arumi 19 Maret 2021 P 3212234803210002 Asep DAHLIA 1
10 Aurelino Asraf 26 Oktober 2017 L Uci-Tuniah DAHLIA 1
11 Azrina 21 Juli 2018 P Riyan DAHLIA 1
12 Bagas 06 Desember 2018 L 3212230612180002 Wastim-sapuroh DAHLIA 1
13 Bintang 05 Februari 2021 L Abdul DAHLIA 1
14 CHARLI 25/022022 L REZA DAHLIA 1
15 Claudia 16 April 2019 P 3212235604190001 Wartono DAHLIA 1
16 Dafin 07 Juni 2020 L Sugandi DAHLIA 1
17 deby 27 Juli 2018 P 3212236707180005 Kadmirah DAHLIA 1
18 Delita 05 Oktober 2018 P Dukim DAHLIA 1
19 Devano 05 Oktober 2018 L Alim DAHLIA 1
20 ELBA 08 Desember 2021 L DIDIN DAHLIA 1
21 FARIS 07 Desember 2021 L 3212230412210001 DIRMAN DAHLIA 1
22 Ghedy 27 Agustus 2019 L Nanda DAHLIA 1
23 GRIZIL 02 Desember 2021 P ANDRIANUS DAHLIA 1
24 Gracio 05 Maret 2020 L 3212232803200003 Rouf DAHLIA 1
25 Hafid 28 November 2020 L 3212232811200001 Saedi DAHLIA 1
26 HAFIS 29 Oktober 2020 L SAEDI DAHLIA 1
27 JUAN 06 November 2018 L CASYONO DAHLIA 1
28 Klaudia 25 April 2019 P Wartono DAHLIA 1
29 M, Algis 30 April 2018 L 3212233004180002 Heriyanto DAHLIA 1
30 M, Rasya 27 September 2018 L Warcita DAHLIA 1
31 Nurul Azmi 02 September 2018 P Herman DAHLIA 1
32 Odel 02 Agustus 2019 P Hendra DAHLIA 1
33 QEIZA 07 April 2021 P FADIL DAHLIA 1
34 Radian 05 April 2018 L alfi DAHLIA 1
35 Rafdan 12 Februari 2020 L 3212230903200001 Darlim DAHLIA 1
36 Raniyah 13 Juli 2020 P Jaka DAHLIA 1
37 Sakti 01 Juni 2020 L Darkum DAHLIA 1
38 Salsabila 12 Januari 2019 P Aang DAHLIA 1
39 Selvi 03 Mei 2018 P Sanuri DAHLIA 1
40 Setianingsih 07 Juli 2019 P Suandi DAHLIA 1
41 Vanya 17 Februari 2019 P Asep DAHLIA 1
42 Wili 22 Desember 2018 L 3213104707880006 Kapendi DAHLIA 1
43 Zaheed 02 Agustus 2020 L Andri DAHLIA 1
44 zaheer 02 Agustus 2020 L Andri DAHLIA 1
45 Dea 11 Oktober 2021 P 3212234810210003 Kadmirah DAHLIA 1
46 Rafdan 02 Maret 2020 L 3212230903200001 Darlim DAHLIA 1
47 Maudy 10 Maret 2021 P Jamaludin DAHLIA 1
48 Andin 18 Maret 2021 P Wartam DAHLIA 1
49 Ayu 27 Juli 2020 P Alfi DAHLIA 1
50 Juan 05 November 2018 L Casyono DAHLIA 1
51 Kahena Maheer 28 Agustus 2019 P 3212236808190003 Krisna DAHLIA 1
52 MIKAYLA 02 Oktober 2022 P TOMI DAHLIA 1
53 BIMO 07 Desember 2022 L TARSUDIN DAHLIA 1
54 WAFI 05 Oktober 2022 L ROBI DAHLIA 1
DOSIS 1 DOSIS 2
KET
TGL DIIMUNISASI
No BATCH VAKSIN Nopv 2 No BATCH VAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAYANAN SUBPIN POLIO

NAMA POSYANDU/SEKOLAH/Pos PELAYANAN :

NAMA DESA/KELURAHAN :
TANGGAL :

JENIS DOSIS 1
NO NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR KELAMIN NIK ANAK NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
TGL DIIMUNISASI
(L/P)
Nopv2
1 Adila Qiani 04 Agustus 2018 P 3212234408180001 Slamet-nenti DAHLIA 2
2 Nur Aini 02 Januari 2020 P 3212237010190001 Raswan DAHLIA 2
3 AHMAD 06 November 2021 L SUPA DAHLIA 2
4 Akbar 15 Mei 2020 L Ibnu DAHLIA 2
5 Akhtar 06 Februari 2020 L 3212230701200002 Topik DAHLIA 2
6 Alex, Rey 10 Mei 2019 L 3212231005190001 dirkam DAHLIA 2
7 Alika 18 September 2019 P Udin DAHLIA 2
8 Althaf 31 Januari 2021 L 3212233101210002 Sopyan DAHLIA 2
9 Aretta 25 November 2019 P 3212234111190003 Sunaim DAHLIA 2
10 ANGGA 01 November 2021 L DIRKAM DAHLIA 2
11 Arka 13 Agustus 2020 L Andi DAHLIA 2
12 Aulia 01 Juni 2019 P Maman DAHLIA 2
13 Aulia 19 Januari 2020 P 3212235901200002 Eri DAHLIA 2
14 Azril 07 April 2020 L 3212234903940001 Suji DAHLIA 2
15 Azril 15 Juli 2019 L 3212231107190002 Tohiroh DAHLIA 2
16 Bagus 12 Mei 2020 L 3212230605200002 Nurdin DAHLIA 2
17 Bian 05 November 2018 L 3212230509180002 Riki DAHLIA 2
18 Bilqis Meyka 13 April 2018 P 3212234501960007 Dedi-leli DAHLIA 2
19 Binar 24 Juni 2020 L Wawan DAHLIA 2
20 Carudin 26 Maret 2019 L Surnata DAHLIA 2
21 Deafita 08 Februari 2019 P 3212234802190002 carita DAHLIA 2
22 Evan 13 Juli 2018 L Hamdan DAHLIA 2
23 FADGAM 16 Desember 2021 L TARYADI DAHLIA 2
24 FALAH 12 Mei 2021 L OJI DAHLIA 2
25 Fatih 05 Juli 2020 L 3212235809940001 Gunawan DAHLIA 2
26 Fika 04 November 2018 P Ohim DAHLIA 2
27 Fiki 15 Desember 2018 L sonjaya DAHLIA 2
28 Gea 25 November 2018 P tedi-dian DAHLIA 2
29 Hanum 05 Maret 2021 P Tedi-dian DAHLIA 2
30 Ibel 23 Agustus 2019 P Kusnadi DAHLIA 2
31 Ignel 07 Desember 2018 L 3212230712180002 daslim-lili DAHLIA 2
32 Khairan Alfarizi 03 Januari 2019 L 3212230301190001 Rusta-yoeniar DAHLIA 2
33 Khalid 07 September 2020 L 3212231109920002 Wandi DAHLIA 2
34 Khera 02 Juni 2020 P Saeful DAHLIA 2
35 Lucas 03 Juni 2018 L 3212231206180001 Suhara DAHLIA 2
36 M, ali 21 November 2018 L 3212232111180005 Sofani-kristin DAHLIA 2
37 Nuril 02 Januari 2020 P 3212234110860006 Kurita DAHLIA 2
38 Rafa 31 Agustus 2020 L 3212233108200002 Aris DAHLIA 2
39 Sela 07 Mei 2020 P 3212234705200001 Ade DAHLIA 2
40 Silvia, A,F 22 Februari 2019 P eli-carwanto DAHLIA 2
41 Siti 12 April 2021 P 3212234505830027 Kusno DAHLIA 2
42 Tristan 15 Agustus 2018 L 3212231608180002 Rudi-kartika DAHLIA 2
43 Tristan 10 September 2020 L 3212230209200002 Carsiman DAHLIA 2
44 Winda 22 Mei 2021 P Alfin DAHLIA 2
45 Zaskia 12 April 2018 P Oji DAHLIA 2
46 Zaskia 04 Juli 2020 P Sonjaya DAHLIA 2
47 Zeeshan 13 April 2018 L 3212231304190005 sopyan-ayuni DAHLIA 2
48 Tangkas 25 Desember 2020 L 3212232612200001 Budi DAHLIA 2
49 Bayu 19 Mei 2021 L Dika DAHLIA 2
50 Amar 03 Juni 2021 L 3212232607210001 Sutrisno DAHLIA 2
51 Andreas 28 Maret 2021 L 3212231609210001 Suhara DAHLIA 2
52 Choirul 18 April 2021 L Rinda DAHLIA 2
53 Hamzah 26 Mei 2021 L 3212234207850003 Bisma DAHLIA 2
54 Ali juni ansyah 26 Mei 2021 L 3212231706210001 Wahyu DAHLIA 2
55 ALANA 07 Agustus 2022 P TOYIB DAHLIA 2
56 RAYAN 02 Oktober 2022 L RIFAI DAHLIA 2
DOSIS 1 DOSIS 2
KET
TGL DIIMUNISASI
No BATCH VAKSIN Nopv 2 No BATCH VAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAYANAN SUBPIN POLIO

NAMA POSYANDU/SEKOLAH/Pos PELAYANAN :

NAMA DESA/KELURAHAN :
TANGGAL :

JENIS DOSIS 1
NO NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR KELAMIN NIK ANAK NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
TGL DIIMUNISASI
(L/P)
Nopv2
1 Abizar 13 Mei 2018 L Nenti MELATI 1
2 ADARA 02 Januari 2019 P TARONI MELATI 1
3 Adila 04 Agustus 2018 L 3212234408180001 Slamet MELATI 1
4 Aditia 05 Maret 2019 P 3212232010930009 nuradi MELATI 1
5 Aleta 06 Juni 2020 L Irfan MELATI 1
6 ARKENZIE 21 Agustus 2021 L WARYANTO MELATI 1
7 ASKIA 15 November 2021 L YANTO MELATI 1
8 Briana 19 Maret 2018 L 3212235903180001 Bayu MELATI 1
9 FEBRIANSYAH 23 Februari 2022 L SUJANI MELATI 1
10 Gaisan 08 Mei 2018 L 3212230805180005 Angga MELATI 1
11 ghifari ramadhan 06 Juni 2018 L 3212230606180001 wari MELATI 1
12 Gibran 28 Mei 2021 P Dimas MELATI 1
13 GRIZELLE 06 September 2021 P WIKI MELATI 1
14 Hilya 02 September 2019 L 3212234606810003 Sukendi MELATI 1
15 Khaerul 02 November 2020 L 3212230111200002 Roma MELATI 1
16 M, Shemi 07 November 2019 L 3212230710190002 Leli-Rudi MELATI 1
17 Maulana 28 Desember 2020 L Rido MELATI 1
18 Raka 09 September 2019 L 3212260909190002 Komsari-Tomas MELATI 1
19 Rehana 18 November 2019 P 3212231811190001 Carimah-Rinto MELATI 1
20 REVIN 09 Desember 2021 L FAHRUDIN MELATI 1
21 Salfa naysila 12 September 2020 P 3212235209200003 Mustofik MELATI 1
22 Talita 05 Oktober 2020 L 3209406508860001 Sutarim MELATI 1
23 Adara 26 Februari 2019 P 3212236602190002 Taroni MELATI 1
24 Semi 07 November 2019 L 3212230710190002 Rudi MELATI 1
25 Izat 07 Agustus 2021 L Dedi MELATI 1
26 Wiraji 17 Maret 2021 L 3212236702860001 Nobi MELATI 1
27 Naila 06 Oktober 2021 P Maarif MELATI 1
28 Naiyla 30 Juni 2021 P Alip MELATI 1
29 Al Rasyid 28 Desember 2020 L 3212232812200003 Ridho maulana MELATI 1
30 FARAS 03 Agustus 2022 L TEDI MELATI 1
31 EKA 17 Agustus 2022 P JAHARI MELATI 1
32 INTAN 04 Juli 2022 P WARKANS MELATI 1
33 SERLIN 30 Oktober 2022 P 3212232301810001 TANDI MELATI 1
34 ARJUNA 19 November 2022 L 3212230799950003 DASIM MELATI 1
35 KHOLISA 07 November 2022 P 3212234711220001 YANA MELATI 1
36 AHZA 19 Desember 2022 P MUJIONO MELATI 1
DOSIS 1 DOSIS 2
KET
TGL DIIMUNISASI
No BATCH VAKSIN Nopv 2 No BATCH VAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAYANAN SUBPIN POLIO

NAMA POSYANDU/SEKOLAH/Pos PELAYANAN :

NAMA DESA/KELURAHAN :
TANGGAL :

JENIS DOSIS 1
NO NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR KELAMIN NIK ANAK NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
TGL DIIMUNISASI
(L/P)
Nopv2
1 Abel 07 Agustus 2019 P 3212234808190001 Suwita MELATI 2
2 ABIAN 01 April 2022 L SUHENDRO MELATI 2
3 ALFINO 07 Maret 2020 L SUNANDI MELATI 2
4 Diki Prasetyo 01 Mei 2019 L 3212231105950009 Sunandi MELATI 2
5 Ahmad 21 September 2019 L 3212232109190002 Nurita MELATI 2
6 Ahmad Rizki 15 Januari 2019 L 32122315011900004 Farhan MELATI 2
7 Alika 01 September 2019 P Hasanudin MELATI 2
8 Anis 04 April 2020 P 3212234404200002 Ade MELATI 2
9 Anisa 15 Maret 2020 P 3212235403200001 Durakhman MELATI 2
10 Arka 27 Agustus 2018 L 3212232708180002 Asep MELATI 2
11 Azkia 01 Februari 2020 P 3212235802200001 Sarnam MELATI 2
12 Azril 12 Oktober 2020 L Didin MELATI 2
13 Bunga 09 Juni 2019 P 3212234906190002 Rian MELATI 2
14 Dafa 24 Desember 2019 L 3212232412190001 Wastim MELATI 2
15 Dafa 28 Agustus 2020 L 3212232808200002 Priyadi MELATI 2
16 Danis 18 Juni 2020 L 3212231806200002 Tardi MELATI 2
17 Diki 02 Maret 2018 L Andi MELATI 2
18 KAREINA 21 Desember 2021 P ARSADI MELATI 2
19 M,fatih 18 Juni 2020 L 3212235705900004 Kedi MELATI 2
20 Rizki 05 Januari 2019 L 32122315011900004 Farhan MELATI 2
21 SAFINA 16 Juni 2022 P DUROHMAN MELATI 2
22 Sri, W 11 Desember 2020 P 3212234512200002 Prawiro MELATI 2
23 TIO 07 Oktober 2020 L YUDI MELATI 2
24 tri dara 29 Agustus 2018 P 3212236908180001 rawan MELATI 2
25 Vania 10 Mei 2020 P 3212236206990006 Afif MELATI 2
26 wandino 06 Oktober 2018 L 3212230610180002 taskim MELATI 2
27 yonz hardiansyah 06 September 2018 L 3212240609180001 cahyono MELATI 2
28 Zafran 05 Oktober 2020 L Nurjai MELATI 2
29 ZAHRA 14 Juni 2019 P 321223560620002 WAWANG MELATI 2
30 Khanza 16 Juni 2020 L 3212235606200002 Asep MELATI 2
31 Ziya 04 April 2020 L 3212235904200001 Wawang MELATI 2
32 Juniyanti 27 Juni 2021 P 3212236706200001 Dalim MELATI 2
33 Najwi 05 Juli 2021 L 3212244310940002 Nuralam MELATI 2
34 Rasyid 18 Mei 2020 L 3212235705900004 Kedi MELATI 2
35 Sacio 04 Januari 2018 L Casrdisah MELATI 2
36 Adrian 09 Maret 2020 L 3212230903200004 Sunandri MELATI 2
37 Cantika askia 18 Februari 2020 P 3212235802200001 Sarnam MELATI 2
38 YUDI 20 November 2022 L YANTO MELATI 2
39 ALFANO 03 Oktober 2022 L DEDI MELATI 2
40 ELFINO 03 Oktober 2022 L DEDI MELATI 2
41 UWAIS 06 Maret 2022 L ROBI MELATI 2
42 M.ALI 30 Desember 2018 L LIONSAN MELATI 2
43 KHALIS 17 Oktober 2022 P ODON MELATI 2
DOSIS 1 DOSIS 2
KET
TGL DIIMUNISASI
No BATCH VAKSIN Nopv 2 No BATCH VAKSIN
 FORMAT PENCATATAN PELAYANAN SUBPIN POLIO

NAMA POSYANDU/SEKOLAH/Pos PELAYANAN :

NAMA DESA/KELURAHAN :
TANGGAL :

JENIS DOSIS 1
NO NAMA ANAK TGL LAHIR UMUR KELAMIN NIK ANAK NAMA ORANG TUA NIK ORANG TUA ALAMAT
TGL DIIMUNISASI
(L/P)
Nopv2
1 AILA 6/26/2021 P DONI ANGGREK
2 ALFANO 12/20/2021 L SANUSI ANGGREK
3 ALFINO 12/20/2021 L SANUSI ANGGREK
4 Andin 13 April 2021 P 32122347019200008 Erwanto ANGGREK
5 ANDIN 18 Maret 2021 P WARTAM ANGGREK
6 AYU 27 Juli 2020 P ALFI ANGGREK
7 boy 12 Juli 2020 L Kardisa ANGGREK
8 DEA 11 Oktober 2021 P KADMIRAH ANGGREK
9 Dimas 30 Maret 2019 L 3212233003190002 Kodim ANGGREK
10 Dwiki 17 Oktober 2018 L Yudi ANGGREK
11 ELBA 14 Desember 2021 L DIDIN ANGGREK
12 FARIS 04 Desember 2021 L DIRMAN ANGGREK
13 Gibran 05 November 2020 L 3172044110020010 Kursin ANGGREK
14 Hafid 11 Agustus 2019 L 3212231108190002 Caskara ANGGREK
15 Hanafi 30 November 2020 L 3212233011200001 Nuryaman ANGGREK
16 Keysha 17 Juni 2020 P 3212234704200003 Junaedi ANGGREK
17 Khalisah 30 Agustus 2018 P Awin ANGGREK
18 Khayla 20 Juni 2021 P 321223600621002 Doni ANGGREK
19 Lusi 07 Juli 2018 P Dahludi ANGGREK
20 Natan 27 Desember 2019 L Erwin ANGGREK
21 Niora 12 Agustus 2020 P Kodir ANGGREK
22 Raden Akhya 27 Agustus 2018 L 3212232010930008 Ogi opiyani ANGGREK
23 Raisah 11 Februari 2019 P 3212235102190001 Tirwan ANGGREK
24 Tanesa Wilona 19 Juli 2018 P 3212235911870002 Caswinto ANGGREK
25 Taufik 01 Agustus 2018 L Darpani ANGGREK
26 Aqila 27 November 2018 P Denis ANGGREK
27 Alfano 19 Oktober 2021 L Ikhsan ANGGREK
28 shereen 20 Oktober 2021 P 3212235410210001 Darmawan ANGGREK
29 JUAN 05 November 2018 L CASYONO ANGGREK
30 MAUDY 10 Maret 2021 P JAMALUDIN ANGGREK
31 NAURA 29 April 2022 P TARYONO ANGGREK
32 NURDIANSYAH 12 Januari 2022 L JAMALUDIN ANGGREK
33 SHEEREN 17 Oktober 2021 P 3212235410210001 DARMAWAn ANGGREK
34 ADNAN 12 Mei 2021 L KODIM ANGGREK
35 ERLINA 01 Agustus 2022 P OGI ANGGREK
36 REZKY 16 Agustus 2022 L ADE ANGGREK
37 ADITIA 07 Februari 2022 L JAMALUDIN ANGGREK
38 SABIL 11 September 2022 P RAMITA ANGGREK
DOSIS 1 DOSIS 2
KET
TGL DIIMUNISASI
No BATCH VAKSIN Nopv 2 No BATCH VAKSIN