PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLANAKAN
Jln. Raya Blanakan Desa Blanakan Kecamatan Blanakan
Email : Pkmblanakan@gmail.com Kode Pos : 41259

Nomor : KS.01.01/115/PKM-BLK/2023
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Korban

PRO JUSTITIA
 
VISUM ET REPERTUM (VER)
 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ririn Oktaviani, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Sektor Blanakan tanggal Dua Puluh Lima Februari Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, No. Polisi : LI/ 02 / II / 2023 / Ses. Blanakan yang ditandangani oleh Andri
Sugiarto, S.IP., M.A.P, Inspektur Polisi Satu. NRP : 79090248, maka  pada Hari Sabtu
tanggal Dua Puluh Lima  Bulan Februari tahun dua ribu Dua Puluh Tiga mulai pukul
Delapan belas Lewat Empat puluh tujuh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat di UPTD
Puskesmas Blanakan Kecamatan Blanakan   Kabupaten Subang,
telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut :
 Nama : Anita Indriati ------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahi : Indramayu, 17 Agustus 1996-----------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun-----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga---------------------------------------------------
Alamat : Dusun Kertamukti Rt 09/02 Desa Jayamukti Kec. Blanakan
Kab.Subang

HASIL PEMERIKSAAN 
PEMERIKSAAN
1.Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik ------------------------------
2.Pada tubuh korban ditemukan :
a.Luka lecet pada Tangan kiri luar ukuran 5 x 5 cm -------------------------------------------
b.Luka memar kaki kiri dalam ukuran 0,5 x 0,5 cm.
c. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan
3.Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium ---------------------------
4 .Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan : ----------------------------- -
Amoksisilin 3 x 500 mg (10 tablet) ---------------------------------------------------------- -
Asam mefenamat 2 x 500 mg (10 tablet) --------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Telah Diperiksa seorang Wanita berumur dua puluh Enam tahun. Pada pemeriksan ditemukan
luka lecet tangan kiri dan luka memar pada kaki kiri korban akibat Kekerasan benda tumpul dan
Tidak mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan pekerjaan sehari-hari.
-----------
 Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik- baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP. ---------------------------------------------------
Blanakan, 25 Februari 2023
Dokter Pemeriksa

dr. Ririn Oktaviani  

NIP. 19800423 200211 2 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLANAKAN
Jln. Raya Blanakan Desa Blanakan Kecamatan Blanakan
Email : Pkmblanakan@gmail.com Kode Pos : 41259

Nomor : KS.01.01/128 /PKM-BLK/2023

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Korban

PRO JUSTITIA
 
VISUM ET REPERTUM (VER)
 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ririn Oktaviani, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Sektor Blanakan tanggal Dua Puluh Lima Februari Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, No. Polisi : LI/ 02 / III / 2023 / Ses. Blanakan yang ditandangani oleh Andri
Sugiarto, S.IP., M.A.P, Inspektur Polisi Satu. NRP : 79090248, maka  pada Hari Rabu
tanggal Satu Bulan Maret tahun dua ribu Dua Puluh Tiga mulai pukul Lima belas Lewat
Dua dua Menit Waktu Indonesia Bagian Barat di UPTD Puskesmas Blanakan Kecamatan
Blanakan   Kabupaten Subang,
telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut :
 Nama : Tiara Pitriyani Binti Karim --------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahi : Subang, 08 Oktober 2007-----------------------------------------------
Umur : 15 Tahun-----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Belum Bekerja---------------------------------------------------
Alamat : Dusun Tegaltangkil Rt 019/04 Desa Jayamukti Kec. Blanakan
Kab.Subang
HASIL PEMERIKSAAN 
PEMERIKSAAN
1.Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik ------------------------------
2.Pada tubuh korban ditemukan :
a. Luka Pelipis mata Sebelah kanan luar ukuran 2 x 3 cm -----------------------------------------
 b.Luka memar di bagian Kepala dalam ukuran 0,5 x 0,5 cm.
 c. Luka Memer di bagian kaki sebelah kanan
d. Terhadap luka korban tidak perlu dilakukan penjahitan
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium ---------------------------
4 .Korban dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan : ----------------------------- -
Amoksisilin 3 x 500 mg (10 tablet) ---------------------------------------------------------- -
Asam mefenamat 2 x 500 mg (10 tablet) --------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Telah Diperiksa seorang Wanita berumur Enam belas tahun. Pada pemeriksan ditemukan luka
lecet tangan kiri dan luka memar pada kaki kiri korban akibat Kekerasan benda tumpul dan Tidak
mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan pekerjaan sehari-hari. -----------
 Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik- baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP. ---------------------------------------------------
Blanakan, 01 Maret 2023
Dokter Pemeriksa

dr. Ririn Oktaviani  

NIP. 19800423 200211 2 001