PEMERINTAH KABUPATEN

REMBANG DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BULU
Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu
Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: Mampu bersalin normal

Bulan: Agustus

N Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien Pemahaman Analisa Tindak lanjut
o pelayan pasien petugas memberi mampu pasien
an (RM) kesempata mengul
n untuk ang
bertanya informa
si
1 4/8/16 Siti Arie  Segera periksa bila √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
nurhayati sulistiyow ada gejala menyampaikan selalu
(2967) ati pusing, muntah, informasi atau menyampaikan
nyeri uluhati, edukasi pada informasi atau
kejang, bengkak pasien edukasi pada
kaki. pasien
 Akan dilakukan
kunjungan rumah
oleh bidan desa.
2 4/8/16 Yuliasih Umiyatun √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
kholifah  Segera periksa bila
menyampaikan selalu
(667) bayi timbul gejala:
informasi atau menyampaikan
 demam, kejang / edukasi pada informasi atau
mendelik keatas, pasien edukasi pada
muntah / gumoh
pasien
berlebihan
√ √ Paham
3 12/8/16 Effi hajrah Petugas sudah Petugas harus
Nurul  Menjaga menyampaikan
yuliana selalu
kehangatan tubuh informasi atau menyampaikan
(121) bayi edukasi pada informasi atau
pasien edukasi pada
pasien
4 12/8/16 Windarti √ √ Paham
Nur
Petugas sudah Petugas harus
rohmah  Memberikan Asi menyampaikan selalu
(3155) eklusive 6 bulan informasi atau menyampaikan
 Menjaga edukasi pada informasi atau
kehangatan bayi pasien edukasi pada
 Kunjungan rumah
5 19/8/16 Hijjah √ √ Paham pasien
Siti oleh bidan desa
kurniawati Petugas sudah
rupiati Petugas harus
 (3229)  Jaga kehangatan menyampaikan selalu
bayi informasi atau menyampaikan
 Asi eksklusive edukasi pada informasi atau
Segera periksa bila pasien edukasi pada
bayi demam, pasien
6 24/8/16 √ √ Paham
Siti muntah, kejang,
Siti
fatimah minum berkurang
kolipah Petugas sudah Petugas harus
 Asi eklusive menyampaikan selalu
informasi atau menyampaikan
 Jaga kehangatan
edukasi pada informasi atau
 Akan dilakukan
pasien edukasi pada
kunjungan rumah
pasien
 segera periksakan
bayi bila demam,
muntah, gumoh
berlebihan

PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu
Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: Mampu bersalin normal

 Bulan: Nopember

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien Pemahaman Analisa Tindak lanjut
pelayana pasien petugas memberi mampu pasien
n (RM) kesempatan mengulang
untuk informasi
bertanya
1 1/11/16 Dewi Maryuni  Diet TKTP √ √ Paham Petugas Petugas harus
ummul  Kontrol bila sudah selalu
(4886) ada keluhan menyampai menyampaik
 Asi ekslusive kan an informasi
informasi atau edukasi
atau edukasi pada pasien
pada pasien
√ √ Paham Petugas harus
2 4/11/16 Hijjah  Segera periksa Petugas
Ngatini ke bidan / sudah selalu
(1312) kurniawa
puskesmas bila menyampai menyampaik
ti
bayi demam, kan an informasi
batuk,minum informasi atau edukasi
kurang,kejang. atau edukasi pada pasien
 Imunisasi pada pasien
rutin.
3 5/11/16 Faidah Dwi √ √ Paham
ernawati Petugas Petugas harus
(3886)  Asi ad lib
sudah selalu
 Bila bayi
menyampai menyampaik
panas, minum
kan an informasi
kurang, kedip-
informasi atau edukasi
kedip, kuning,
atau edukasi pada pasien
kejang,
muntah segera pada pasien
 periksa.
 Jangan
ditempatkan
dekat jendela /
angin dingin
4 yang akan
membuat bayi
hipotermi
( keluhan
5/11/16 Yuni Umi nur pasien panas). √ √ Paham
istiqom chasanah Petugas Petugas harus
ah sudah selalu
(0971)  Kontrol bila menyampai menyampaik
5 ada keluhan kan an informasi
 Akan ada informasi atau edukasi
kunjungan atau edukasi pada pasien
rumah oleh pada pasien
bidan desa
 Segera
periksakan
bayi : panas,
6 demam,
kejang, minum
berkurang /
tidak mau
8/11/16 Sulikah Desiyana minum, √ √ Paham
(865) puspitasa muntah Petugas Petugas harus
ri sudah selalu
menyampai menyampaik
 Menjelaskan kan an informasi
kepasien informasi atau edukasi
bahwa pasien atau edukasi pada pasien
 harus dirujuk pada pasien
 Dirujuk ke
7 9/11/16 Vena Dwi RSU Rembang √ √ Paham
mutiara ernawati dengn
(4841) ambulan Petugas Petugas harus
sudah selalu
menyampai menyampaik
kan an informasi
 Memberikan informasi atau edukasi
Asi eklusive atau edukasi pada pasien
selama 6 bulan pada pasien
 Tetap jaga
8 11/11/16 Zulaika Arie kehangatan √ √ Paham
h (2242 sulistyow bayi
ati  kunjungan Petugas Petugas harus
rumah oleh sudah selalu
bian dsa menyampai menyampaik
kan an informasi
informasi atau edukasi
 Petugas atau edukasi pada pasien
menjelaskan pada pasien
ke pasien
bahwa pasien
harus dirujuk
9 11/11/16 jumiana Vivi  Dirujuk ke √ Paham
(5098) riskiyah RSU Rembang
√
dengan
ambulan Petugas Petugas harus
sudah selalu
 Dirujuk
menyampai menyampaik
sekarang
kan an informasi
informasi atau edukasi
  Asi eklusif atau edukasi pada pasien
 Jaga pada pasien
kehangatan Paham
10 12/11/16 bayi √
Siti Vivi
 Bila ada
muryan riskiyah √
keluhan baik Petugas harus
ti Petugas
ibu maupun selalu
(5195) sudah
bayi segera menyampaik
menyampai
kepuskesmas an informasi
kan
informasi atau edukasi
11 12/11/16 pada pasien
 Ajari ibu cara √ Paham atau edukasi
sari titi Siti
menyusui yang pada pasien
(4261) musyarif
ah benar
√
 Asi eklusif
Kontrol bila Petugas Petugas harus
ada keluhan sudah selalu
baik ibu menyampai menyampaik
maupun bayi kan an informasi
informasi atau edukasi
 Kontrol bila atau edukasi pada pasien
ada keluhan pada pasien
 Akan ada
kunjungan
rumah oleh
12 13/11/16 bidan desa √ Paham
Ngasri Dwi  Segera
larasati ernawati periksakan
(4464) bayi bila:
panas, demam, √ Petugas harus
Petugas
kejang, minum selalu
sudah
berkurang, menyampaik
 tidak mau menyampai an informasi
minum, kan atau edukasi
muntah. informasi pada pasien
atau edukasi
 Asi Ad Lib pada pasien
 Perawatan
rutin
 Obserfasi
tunggu 1 bulan
untuk kontrol
tungkai di
13 13/11/16 puskesmas Paham
 keluarga bayi √
suparti Hijjah diberi tahu
(5147) kurniawa  Bahwa
ti dijelaskan
kontrol untuk Petugas harus
tungkainya Petugas selalu
√ sudah menyampaik
 Periksa bila
menyampai an informasi
bayi demam
Paham kan atau edukasi
muntah,
14 15/11/16 informasi pada pasien
kejang, minum
berkurang. √ atau edukasi
siti Istahabah pada pasien
mutmai  Petugas
nah menjelaskan Petugas harus
(1635) kepasien dan selalu
Petugas
keluarga √ sudah menyampaik
bahwa pasien menyampai an informasi
harus dirujuk kan atau edukasi
ke RSU Paham informasi pada pasien
15 20/11/16 Rembang √
 dengan atau edukasi
Siti Desiana ambulan pada pasien
masrur puspitasa
oh ri  Minum obat
(4849) teratur Petugas harus
selalu
 Makan minum √ Petugas menyampaik
teratur dan
sudah an informasi
bergizi
menyampai atau edukasi
 Segera periksa
kan pada pasien
16 21/11/16 bila pusing, √ Paham
informasi
nyeri uluhati,
atau edukasi
Samina Nursaada kejang,demam
pada pasien
h h muntah

 Menghangatka
n tubuh bayi Petugas harus
√
 Resusitasi selalu
untuk bayi Petugas menyampaik
asfiksi sudah an informasi
 Rujuk bayi ke menyampai atau edukasi
RSU Rembang kan pada pasien
dengan informasi
mengunakan atau edukasi
ambulan pada pasien

 Berikan asi
segera dan
eklusive
 Segera periksa
bila bayi
demam,
minum
 berkurang,
muntah /
gumoh
berlebihan,
kejang, pupil
membesar,
bayi rewel.
 Akan
dilakukan
kunjungan
rumah oleh
bidan desa

PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: BP Umum

Bulan: Nopember hari sabtu minggu pertama

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelayan pasien petugas memberi keluarg man
an (RM) kesempatan a pasien
untuk mampu /keluarga
bertanya mengul
ang
informa
si
1 5/11/16 Hartini Agus  Diet rendah garam √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
(3245) arianto menyampaikan selalu
informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
pasien edukasi pada
pasien

2 5/11/16 Fauzia Fitriana  Pasien dianjurkan √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
(90009 dian banyak minum menyampaikan selalu
1)  Pasien dianjurkan informasi atau menyampaikan
istirahat cukup edukasi pada informasi atau
 Obat habis kontrol pasien edukasi pada
pasien

3 5/11/16  Diet rendah garam √ √ Paham

Soeyani Agus Petugas sudah
arianto  Istirahat cukup Petugas harus
(94) menyampaikan selalu
informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
pasien edukasi pada
pasien
4 5/11/16 Ngadim Agus  Diet rendah garam √ √ Paham
an arianto  Mengurangi stres Petugas sudah Petugas harus
menyampaikan selalu
 (580) informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
pasien edukasi pada
5 5/11/16 Agus pasien
Julati arianto  Diet rendah garam √ √ Paham
(3825)  Mandi dengan Petugas sudah Petugas harus
sabun anti septik menyampaikan selalu
informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
5/11/16 pasien edukasi pada
Agus
6 Pasini arianto √ √ Paham pasien
 Makan sedikit tapi
(1936) sering Petugas sudah Petugas harus
7  Hindari pedas dan menyampaikan selalu
asam informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
pasien edukasi pada
5/11/16 Agus √ √ Paham pasien
Favian arianto  Obat habis kontrol
farel  Makan harus Petugas sudah Petugas harus
(4048) dipaksa menyampaikan selalu
8 informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
pasien edukasi pada
5/11/16 Agus √ √ Paham
pasien
Muham arianto  Makan yang cukup
ad Petugas sudah Petugas harus
danis menyampaikan selalu
(1886) informasi atau menyampaikan
9
edukasi pada informasi atau
5/11/16 √ √ Paham pasien edukasi pada
Agus
arianto  Makan tidak boleh pasien
Sutinah
 (3349) terlambat Petugas sudah Petugas harus
 Diet rendah garam menyampaikan selalu
10 informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
5/11/16 √ √ Paham pasien edukasi pada
Agus pasien
Masuda arianto  Makan bergizi,
h sayur sayuran dan Petugas sudah Petugas harus
11 (4233) lauk pauk menyampaikan selalu
informasi atau menyampaikan
12 5/11/16 √ √ Paham edukasi pada informasi atau
Agus pasien edukasi pada
Rumina arianto pasien
 Diet TKTP
h Petugas sudah
(4991) Petugas harus
menyampaikan selalu
informasi atau menyampaikan
5/11/16 √ √ Paham edukasi pada informasi atau
13 Agus pasien edukasi pada
Tasmiat arianto  Diet rendah garam pasien
i (306) dan fikiran harus Petugas sudah Petugas harus
tenang menyampaikan selalu
informasi atau menyampaikan
5/11/16 √ √ Paham edukasi pada informasi atau
Agus pasien edukasi pada
14 Lastom arianto
 Diet rendah garam pasien
o (984)
Petugas sudah Petugas harus
menyampaikan selalu
5/11/16 √ √ Paham informasi atau menyampaikan
edukasi pada informasi atau
Agus pasien
15
 Fadil arianto  Tidak boleh kena edukasi pada
mustofi sinar matahari pasien
(2912) langsung Petugas sudah
menyampaikan Petugas harus
5/11/16 √ √ Paham informasi atau selalu
edukasi pada menyampaikan
16 Agus pasien informasi atau
Sutomo arianto  Diet rendah garam edukasi pada
17 (2582) pasien
Petugas sudah
menyampaikan Petugas harus
5/11/16 √ √ Paham
informasi atau selalu
edukasi pada menyampaikan
Agus
pasien informasi atau
Sariyati arianto  Hati-hati dalam
(2473) edukasi pada
bekerja
18 pasien
Petugas sudah
5/11/16 √ √ Paham menyampaikan Petugas harus
informasi atau selalu
Fauziah edukasi pada menyampaikan
Suci sumestri pasien informasi atau
 Anjuran banyak
lestari istirahat edukasi pada
(664) pasien
19 Petugas sudah
 Anjuran minum menyampaikan
5/11/16 obat sesuai aturan √ √ Paham Petugas harus
informasi atau selalu
minum edukasi pada menyampaikan
Fauziah pasien informasi atau
Endang sumestri edukasi pada
 Minum obat secara
20 nurwah pasien
teratur Petugas sudah
5/11/16 yuni √ √ Paham
 Kontrol 3 hari lagi menyampaikan
(925) Petugas harus
informasi atau selalu
 Agus edukasi pada menyampaikan
Lis arianto pasien informasi atau
21 ulfah  Istirahat cukup edukasi pada
(5058)  Diet TKTP pasien
Petugas sudah
22 5/11/16 √ √ Paham menyampaikan Petugas harus
informasi atau selalu
edukasi pada menyampaikan
Agus pasien informasi atau
Dafa arianto edukasi pada
wahyu  Habis BAK harus pasien
prasety dibasuh
23 5/11/16 o √ √ Paham
Petugas sudah
(4241) menyampaikan Petugas harus
informasi atau selalu
Agus
edukasi pada menyampaikan
Feris arianto
 Istirahat cukup informasi atau
(90017 edukasi pada
25 5/11/16 2)  Diet TKTP √ √ Paham pasien
Petugas sudah
menyampaikan Petugas harus
Agus informasi atau selalu
arianto edukasi pada menyampaikan
Soetini pasien
(98)  Diet rendah garam informasi atau
5/11/16  Makan sedikit tapi edukasi pada
26
sering √ √ Paham pasien
Petugas sudah
 Istirahat cukup menyampaikan Petugas harus
Agus  Olah raga ringan informasi atau selalu
arianto 3x seminggu edukasi pada
Tristan menyampaikan
alif pasien informasi atau
 Makan dipaksa
(2273) edukasi pada
sedikit tapi sering
pasien
 Petugas sudah
menyampaikan Petugas harus
informasi atau selalu
edukasi pada menyampaikan
pasien informasi atau
edukasi pada
pasien

PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: Tindakan

Bulan: Agustus hari sabtu minggu pertama

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien / Pemahaman Analisa Tindak lanjut
pelaya pasien petugas memberi keluarga pasien/
nan (RM) kesempatan mampu keluarga
untuk mengulan
bertanya g
informasi
1 6/8/16 Suyono Agus  Kontrol bila masih √ √ Paham Petugas Petugas harus
(3536) arianto ada keluhan sudah selalu
 Jaga kebersihan menyampaik menyampaikan
luka pos up an informasi informasi atau
atau edukasi edukasi pada
pada pasien
2 6/8/16 Nuroh Umiati √ √ Paham Petugas Petugas harus
 Bila perlu kembali
man kontrol sudah selalu
(1531) menyampaik menyampaikan
an informasi informasi atau
atau edukasi edukasi pada
pada pasien pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: Tindakan

Bulan: Nopember hari sabtu minggu pertama

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelayan pasien petugas memberi keluarg man
an (RM) kesempatan a pasien/
untuk mampu keluarga
bertanya mengul
ang
informa
si
1 5/11/16 Wahyu Fauzia  Pasien dianjurkan √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
 ni (398) sumestri untuk kontrol luka menyampaikan selalu
 Pasien dianjurkan informasi atau menyampaikan
untuk menjaga edukasi pada informasi atau
kebersihan luka pasien edukasi pada
 Obat habis kontrol pasien
2 5/11/16 Suyant Fitriana √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
 Pasien dianjurkan
o dian menyampaikan selalu
untuk kontrol ganti
(4996) informasi atau menyampaikan
balut luka
 Istirahat cukup edukasi pada informasi atau
 Obat habis kontrol pasien edukasi pada
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: Gigi dan mulut

Bulan: Agustus hari sabtu minggu pertama

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelaya pasien petugas memberi keluarg man
nan (RM) kesempatan a pasien
untuk mampu keluarga
bertanya mengul
ang
informa
si
1 6/8/16 Kasturi Susanti  Obat diminum √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
(5039) indah teratur menyampaikan selalu
lestari  Istirahat cukup informasi atau menyampaikan
 Jaga makan edukasi pada informasi atau
 makanan yang pasien edukasi pada
manis dan melekat pasien

PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: KIA

Bulan: Agustus hari kamis minggu kedua

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelayan pasien petugas memberi keluarga man
an (RM) kesempata mampu pasien/
n untuk mengula keluarga
bertanya ng
informas
i
1 11/8/16 Ririn Vivi  Pasang implan √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
indayah riskiyah  Jaga luka tetap menyampaikan selalu
(489) kering informasi atau menyampaikan
 Kontrol 3 hari edukasi pada informasi atau
pasien edukasi pada
 pasien

2 11/8/16 Sari Vivi  Menjelaskan efek √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
(5074) riskiyah samping obat bius menyampaikan selalu
yaitu rasa tebal informasi atau menyampaikan
didaerah yang edukasi pada informasi atau
3 disuntik pasien edukasi pada
 Memberikan pasien
anestesi lidocain
11/8/16 Jasmi Soeprihart dengan cara Paham
intrcutan dengan Petugas sudah Petugas harus
(3506) ini menyampaikan selalu
monitoring
informasi atau menyampaikan
4  Jaga luka tetap
edukasi pada informasi atau
kering
pasien edukasi pada
 Kontrol 3 hari
pasien
11/8/16 Ngatiye Soeprihart  Efek samping yaitu √ √ Paham
Petugas sudah Petugas harus
m ini rasa tebal pada area menyampaikan selalu
(3831) yang disuntik informasi atau menyampaikan
5  Anestesi lokal : edukasi pada informasi atau
intracutan denan pasien edukasi pasien
monitoting
√ √
11/8/16 Sukeri Vivi Paham
riskiyah  Efek samping Petugas sudah Petugas harus
(5225)
lidocain yaitu rasa menyampaikan selalu
6 tebal pada area informasi atau menyampaikan
penyuntikan edukasi pada informasi atau
 Kontrol luka 3 hari pasien edukasi pada
Siti lagi ,jangan kena pasien
√ √
maisyar air
11/8/16 oh Paham
 (2153) Vivi  Dilakukan
7 riskiyah pemasangan Petugas sudah Petugas harus
implant menyampaikan selalu
8 11/8/16 Sri budi  Kontrol luka 3 hari informasi atau menyampaikan
ambarw Vivi jangan kena air edukasi pada informasi atau
ati riskiyah  Menjelaskan efek pasien edukasi pasien
(1574) √ √ Paham
samping obat bius
yaitu rasa tebal
Petugas harus
9 11/8/16 selalu
Waiti Soehartini Petugas sudah menyampaikan
 Memberikan
(5077) menyampaikan informasi atau
anestesi lidocain Paham
√ √ informasi atau edukasi pasien
injecsi intracutan
edukasi pada
dengan monitoring
pasien Petugas harus
 Minum obat
selalu
 3 hari kontrol Petugas sudah menyampaikan
menyampaikan informasi atau
 Jaga luka tetap √ √ informasi atau edukasi pada
kering edukasi pada pasien
 3 hari kontrol pasien

11/8/16  Penjelasan
Darmin Vivi efeksamping obat
i (886) riskiyah bius yaitu rasa
kebal didaerah Paham
yang disuntik
 Memberikan
suntikan lidocain Petugas harus
dengan cara selalu
Petugas sudah menyampaikan
intracutan dengan menyampaikan
 monitoring √ √ informasi atau informasi atau
 Jaga luka tetap edukasi pada edukasi pada
kering pasien pasien
 Kontrol 3 hari

 Memberi tahu
pasien efek
samping obat bius
lokal yaitu rasa
tebal didaerah yang
disuntik
 Memonitoring vital
sign dengan lembar
monitoring
 Menganjurkan
pasien menjaga
luka tetap kering
 Menganjurkan 3
hari kontrol.
 PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: KIA

Bulan: Nopember hari kamis minggu kedua

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelaya pasien petugas memberi keluarg man
nan (RM) kesempatan a pasien/
untuk mampu keluarga
bertanya mengul
ang
informa
si

PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: Obat

Bulan: Agustus hari sabtu minggu pertama

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelayan pasien petugas memberi keluarga man
an (RM) kesempata mampu pasien/
n untuk mengula keluarga
bertanya ng
informas
i
1 6/8/16 Arviah Edy siwi  Cara pemakaian √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
(951) obat menyampaikan selalu
 Efek samping informasi atau menyampaikan
pemberian obat edukasi pada informasi atau
 Cara penyimpanan pasien edukasi pada
obat dirumah pasien
2 6/8/16 Zilfa Edy siwa √ √ Paham Petugas sudah Petugas harus
anggun  Cara pemakaian
obat menyampaikan selalu
noora informasi atau menyampaikan
zahir  Efek samping
pemberian obat edukasi pada informasi atau
(2217) pasien edukasi pada
pasien
3 6/8/16 Akbar Edy siwi  Cara penyimpanan √ √ Paham
Petugas sudah
 muham obat dirumah menyampaikan Petugas harus
ad  Cara pemakaian informasi atau selalu
alkakifi obat edukasi pada menyampaikan
(90013  Efek samping pasien informasi atau
1) pemberian obat edukasi pada
pasien
4 6/8/16 Toni Edy siwi √ √ Paham Petugas sudah
 Cara penyimpanan
(1961) obat dirumah menyampaikan Petugas harus
informasi atau selalu
 Cara pemakaian edukasi pada menyampaikan
obat pasien informasi atau
 Efek samping edukasi pada
pemberian obat pasien
 Cara penyimpanan
obat dirumah

5 6/8/16 Edy siwi √ √ Paham

Dinda  Cara pemakaian Petugas sudah
fionita obat menyampaikan Petugas harus
(2884)  Efek samping informasi atau selalu
pemberian obat edukasi pada menyampaikan
 Cara penyimpanan pasien informasi atau
obat dirumah edukasi pada
pasien
6 6/8/16 Fitriana √ √ Paham
Sriyatu dian Petugas sudah
 Cara pemakaian
n menyampaikan
obat Petugas harus
(3531 informasi atau
 Efek samping selalu
pemberian obat edukasi pada menyampaikan
 Cara penyimpanan pasien informasi atau
 obat dirumah edukasi pada
7 6/8/16 Fitriana pasien
Aska dian √ √ Paham
oktavia  Cara pemakaian
(2308) obat Petugas sudah
 Efek samping menyampaikan Petugas harus
pemberian obat informasi atau selalu
 Cara penyimpanan edukasi pada menyampaikan
obat dirumah pasien informasi atau
8 6/8/16 Edy siwi edukasi pada
M.dego √ √ Paham
pasien
pratama
 Cara pemakaian
(3023) Petugas sudah
obat
menyampaikan Petugas harus
 Efek samping informasi atau
pemberian obat selalu
edukasi pada menyampaikan
 Cara penyimpanan pasien informasi atau
obat dirumah
9 6/8/16 Edy siwi √ √ Paham edukasi pada
Darmin pasien
(53)  Dosis obat Petugas sudah
hipertensi menyampaikan Petugas harus
 Cara pemakaian informasi atau selalu
obat edukasi pada menyampaikan
 Frekuensi pasien informasi atau
pemberian obat edukasi pada
 Efek samping yang pasien
mungkin terjadi
 Cara penyimpanan
10 6/8/16 Fitriana √ √ Paham
obat dirumah
Kini dian
(2227)  Dosis obat
Petugas sudah
hipertensi
  Cara pemakaian menyampaikan Petugas harus
obat informasi atau selalu
 Frekuensi edukasi pada menyampaikan
pemberian obat pasien informasi atau
 Efek samping yang edukasi pada
mungkin terjadi pasien
11 6/8/16 Edy siwi √ √ Paham
 Cara penyimpanan
Sutarmi obat dirumah
(2558)
 Dosis obat DM Petugas sudah
 Cara pemakaian menyampaikan Petugas harus
obat informasi atau selalu
 Frekuensi edukasi pada menyampaikan
pemberian obat pasien informasi atau
12 6/8/16 Edy siwi  Efek samping yang √ √ Paham edukasi pada
mungkin terjadi pasien
Sari  Cara penyimpanan
purwati obat dirumah
(1094) Petugas harus
 Cara pemakaian
13 6/8/16 Edy siwi obat √ √ Paham selalu Petugas harus
menyampaikan selalu
 Efek samping
Yahmi informasi atau menyampaikan
pemberian obat
(718) edukasi pada informasi atau
 Cara penyimpanan
pasien edukasi pada
obat dirumah
Petugas harus pasien
 Dosis obat selalu
hipertensi Petugas harus
menyampaikan selalu
 Cara pemakaian informasi atau menyampaikan
obat edukasi pada informasi atau
 Frekuensi pasien
14 6/8/16 Edy siwi √ √ Paham edukasi pada
pemberian obat
pasien
  Efek samping yang
Retno mungkin terjadi
royani  Cara penyimpanan
(3114) obat dirumah
Petugas harus
15 6/8/16 Fitriana selalu Petugas harus
 Cara pemakaian √ √ Paham
dian menyampaikan selalu
obat
informasi atau menyampaikan
Kotima  Efek samping informasi atau
edukasi pada
h pemberian obat edukasi pada
pasien
(2956)  Cara penyimpanan pasien
obat dirumah
Petugas harus
 Dosis obat selalu Petugas harus
hipertensi menyampaikan selalu
 Cara pemakaian informasi atau menyampaikan
obat edukasi pada informasi atau
 Frekuensi pasien edukasi pada
16 6/8/16 Fitriana pemberian obat √ √ Paham pasien
dian  Efek samping yang
mungkin terjadi
Ahmad  Cara penyimpanan
puji obat diruma
(4532)
Petugas harus
selalu Petugas harus
 Cara pemakaian
menyampaikan selalu
obat
informasi atau menyampaikan
 Efek samping
edukasi pada informasi atau
pemberian obat
pasien edukasi pada
 Cara penyimpanan pasien
obat dirumah
 PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: Obat

Bulan: Nopember hari sabtu minggu pertama

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelayan pasien petugas memberi keluarga man
an (RM) kesempata mampu pasien/
 n untuk mengula keluarga
bertanya ng
informas
i
5/11/16 Hartini Edy siwi  Dosis obat √ √ Paham Petugas harus Petugas harus
(3245) hipertensi selalu selalu
 Cara pemakaian menyampaikan menyampaik
obat informasi atau an informasi
 Frekuensi edukasi pada atau edukasi
pemberian obat pasien pada pasien
 Efek samping yang
mungkin terjadi

5/11/16 Fauzia(9 Edy siwi  Cara penyimpanan √ √ Paham Petugas harus Petugas harus
00091) obat diruma selalu selalu
 Cara pemakaian menyampaikan menyampaik
obat informasi atau an informasi
 Efek samping edukasi pada atau edukasi
pemberian obat pasien pada pasien
 Cara penyimpanan
obat dirumah

5/11/16 Soeyani Edy siwi  Dosis obat √ √ Paham

(95) hipertensi Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian selalu selalu
obat menyampaikan menyampaik
 Frekuensi informasi atau an informasi
pemberian obat edukasi pada atau edukasi
 Efek samping yang pasien pada pasien
mungkin terjadi
  Cara penyimpanan
obat diruma
5/11/16 Ngadima Edy siwi √ √ Paham
n (580)  Dosis obat Petugas harus Petugas harus
hipertensi selalu selalu
 Cara pemakaian menyampaikan menyampaik
obat informasi atau an informasi
 Frekuensi edukasi pada atau edukasi
pemberian obat pasien pada pasien
 Efek samping yang
mungkin terjadi
 Cara penyimpanan
5/11/16 Pasini Edy siwi obat diruma √ √ Paham
(1936) Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian selalu selalu
obat menyampaikan menyampaik
 Efek samping informasi atau an informasi
pemberian obat edukasi pada atau edukasi
5/11/16 Julatii Edy siwi  Cara penyimpanan √ √ Paham pasien pada pasien
(3825) obat dirumah
Petugas harus Petugas harus
 Dosis obat selalu selalu
hipertensi menyampaikan menyampaik
 Cara pemakaian informasi atau an informasi
obat edukasi pada atau edukasi
 Frekuensi pasien pada pasien
pemberian obat
 Efek samping yang
mungkin terjadi
5/11/16 Favian Edy siwi  Cara penyimpanan
farel obat diruma √ √ Paham
 (5048)
 Cara pemakaian Petugas harus Petugas harus
obat selalu selalu
 Efek samping menyampaikan menyampaik
pemberian obat informasi atau an informasi
5/11/16 Edy siwi √ √ Paham edukasi pada atau edukasi
 Cara penyimpanan
Muhama pasien pada pasien
obat dirumah
d danis
(1886) Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian
obat selalu selalu
 Efek samping menyampaikan menyampaik
pemberian obat informasi atau an informasi
5/11/16 Edy siwi  Cara penyimpanan √ √ Paham edukasi pada atau edukasi
Sutinah obat dirumah pasien pada pasien
(3349)
Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian
selalu selalu
obat
menyampaikan menyampaik
 Efek samping √ √ Paham informasi atau an informasi
5/11/16 Edy siwi pemberian obat
edukasi pada atau edukasi
Masudah  Cara penyimpanan pasien pada pasien
(4233) obat dirumah
Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian selalu selalu
obat menyampaikan menyampaik
5/11/16 Edy siwi  Efek samping √ √ Paham
informasi atau an informasi
Ruminah pemberian obat edukasi pada atau edukasi
(4991)  Cara penyimpanan pasien pada pasien
obat dirumah
Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian selalu selalu
obat Paham menyampaikan menyampaik
5/11/16 Edy siwi  Efek samping √ √ informasi atau an informasi
pemberian obat edukasi pada atau edukasi
Tasmiati  Cara penyimpanan pasien pada pasien
(306) obat dirumah
Petugas harus Petugas harus
 Dosis obat DM selalu selalu
 Cara pemakaian menyampaikan menyampaik
obat informasi atau an informasi
 Frekuensi edukasi pada atau edukasi
5/11/16 Edy siwi pemberian obat pasien pada pasien
 Efek samping yang √ √ Paham
Lastomo mungkin terjadi
(984)  Cara penyimpanan
obat dirumah

 Dosis obat DM Petugas harus Petugas harus

 Cara pemakaian selalu selalu
obat menyampaikan menyampaik
 Frekuensi informasi atau an informasi
5/11/16 Edy siwi pemberian obat √ √ Paham edukasi pada atau edukasi
 Efek samping yang pasien pada pasien
Fadil mungkin terjadi
mustofi  Cara penyimpanan
(9212) obat dirumah
Petugas harus Petugas harus
5/11/16 Edy siwi  Cara pemakaian
selalu selalu
obat √ √ Paham menyampaikan menyampaik
Sutomo  Efek samping informasi atau an informasi
(2582) pemberian obat edukasi pada atau edukasi
 Cara penyimpanan pasien pada pasien
obat dirumah
 Petugas harus Petugas harus
 Dosis obat DM selalu selalu
 Cara pemakaian menyampaikan menyampaik
5/11/16 Edy siwi obat √ √ Paham informasi atau an informasi
 Frekuensi edukasi pada atau edukasi
pemberian obat pasien pada pasien
Sariyati
(2473)  Efek samping yang
mungkin terjadi
 Cara penyimpanan
5/11/16 Edy siwi obat dirumah √ √ Paham Petugas harus Petugas harus
selalu selalu
 Cara pemakaian
Endang menyampaikan menyampaik
obat
nurwahy informasi atau an informasi
 Efek samping edukasi pada atau edukasi
uni pemberian obat
(925) pasien pada pasien
5/11/16 Edy siwi  Cara penyimpanan
obat dirumah √ √ Paham Petugas harus Petugas harus
selalu selalu
 Cara pemakaian menyampaikan menyampaik
Suci
obat informasi atau an informasi
lestari
 Efek samping edukasi pada atau edukasi
pemberian obat pasien pada pasien
 Cara penyimpanan
5/11/16 Edy siwi obat dirumah
√ √ Paham Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian selalu selalu
Lis ulfah obat menyampaikan menyampaik
(5058)  Efek samping informasi atau an informasi
pemberian obat edukasi pada atau edukasi
 Cara penyimpanan pasien pada pasien
obat dirumah
5/11/16 Edy siwi √ √ Paham Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian selalu selalu
obat menyampaikan menyampaik
 Efek samping informasi atau an informasi
Dafa pemberian obat edukasi pada atau edukasi
wahyu pasien pada pasien
 Cara penyimpanan
prasetyo
obat dirumah
(4142)
5/11/16 Edy siwi √ √ Paham
Petugas harus Petugas harus
 Cara pemakaian selalu selalu
obat menyampaikan menyampaik
Feris informasi atau an informasi
(900172)  Efek samping
pemberian obat edukasi pada atau edukasi
 Cara penyimpanan pasien pada pasien
5/11/16 Edy siwi obat dirumah √ √ Paham

Petugas harus Petugas harus

 Cara pemakaian selalu selalu
Soetini obat menyampaikan menyampaik
(98) informasi atau an informasi
 Efek samping
edukasi pada atau edukasi
pemberian obat
pasien pada pasien
 Cara penyimpanan
obat dirumah
Petugas harus Petugas harus
selalu selalu
5/11/16 Edy siwi  Dosis obat √ √ Paham
menyampaikan menyampaik
hipertensi informasi atau an informasi
 Cara pemakaian edukasi pada atau edukasi
obat pasien pada pasien
Tristan  Frekuensi
alif pemberian obat
(2273)  Efek samping yang
mungkin terjadi
 Cara penyimpanan
obat dirumah
Petugas harus Petugas harus
selalu selalu
 Cara pemakaian
menyampaikan menyampaik
obat
informasi atau an informasi
 Efek samping edukasi pada atau edukasi
pemberian obat pasien pada pasien
 Cara penyimpanan
obat dirumah
 PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: TB Paru

Bulan: Nopember

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelayan pasien petugas memberi keluarga man
an (RM) kesempata mampu pasien/
n untuk mengula keluarga
bertanya ng
informas
i
1 1/11/16 Saudah Agus  Tutup mulut jika √ √ Paham Petugas harus Petugas harus
(4357) arianto batuk selalu selalu
 Tidak meludah menyampaikan menyampaikan
 disembarang informasi atau informasi atau
tempat edukasi pada edukasi pada
 Lakukan perilaku pasien pasien
hidup sehat
 Cuci tangan
sebelum dan
2 8/11/16 sesudah makan √ √ Paham
Kaspan Agus  Diet TKTP Petugas harus Petugas harus
(5009) arianto  Tutup mulut saat selalu selalu
batuk menyampaikan menyampaikan
 Tidak boleh informasi atau informasi atau
mencium anak edukasi pada edukasi pada
kecil pasien pasien
 Tidak meludah
disembarang
tempat
 Hindari
komunikasi terlalu
dekat terutama
anak kecil
 Minum obat rutin
dan teratur
3 15/11/1 √ √ Paham
6 Anton Agus
bagas arianto Petugas harus Petugas harus
 Diet TKTP selalu selalu
(4898)  Minum obat teratur menyampaikan menyampaikan
 Bila batuk informasi atau informasi atau
berlebihan, sesak edukasi pada edukasi pada
berlebihan segera pasien pasien
periksa
 Tutup mulut bila
batuk
  Tidak meludah
disembarang
tempat
 Minum obat rutin
4 16/11/1 √ √ Paham
6 Barjo Agus
(2651) arianto Petugas harus Petugas harus
 Kontrol rutin
selalu selalu
 Diet TKTP menyampaikan menyampaikan
 Tutup mulut bila informasi atau informasi atau
batuk edukasi pada edukasi pada
 Tidak meludah pasien pasien
disembarang
 ventilasi rumah
cukup
 Ada lubang asap √ √ Paham
5 17/11/1 dapur
6 Siti Agus Petugas harus Petugas harus
sulaika arianto selalu selalu
h  Diet TKTP ,
istirahat cukup dan menyampaikan menyampaikan
(5124) informasi atau informasi atau
olah raga ringan
 Minum obat teratur edukasi pada edukasi pada
 Bila batuk pasien pasien
berlebihan, sesak
berlebihan segera
periksa
 PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULU
Alamat : Jl. Rembang-Blora Km.20 Bulu Telp. 082136637011,087717237720 Kode Pos 59255

EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI PADA PASIEN

Unit pelayanan: TB Paru

Bulan: Agustus

No Tgl Nama Nama Materi edukasi Petugas Pasien/ Pemaha Analisa Tindak lanjut
pelayan pasien petugas memberi keluarga man
an (RM) kesempata mampu pasien/
n untuk mengula keluarga
bertanya ng
informas
i
1 11/8/16 Siti Umiati  Kembali tgl √ √ Paham Petugas harus Petugas harus
sulaika 24/8/16 selalu selalu
h menyampaikan menyampaikan
(5124) informasi atau informasi atau
edukasi pada edukasi pada
 pasien pasien

2 11/8/16 Agus √ √
Sakinah arianto  Kembali tgl 8/9/16 Paham Petugas harus Petugas harus
(3760) selalu selalu
menyampaikan menyampaikan
informasi atau informasi atau
edukasi pada edukasi pada
pasien pasien
3 23/8/16 Agus √ √
Siti arianto  Kembali tgl 8/9/16 Paham
Petugas harus Petugas harus
sulaika selalu selalu
h menyampaikan menyampaikan
(5124) informasi atau informasi atau
edukasi pada edukasi pada
pasien pasien
4 31/8/16 Agus √ √
Pasri arianto  Kembali tgl Paham
(1739 29/9/16 Petugas harus Petugas harus
selalu selalu
menyampaikan menyampaikan
informasi atau informasi atau
edukasi pada edukasi pada
pasien pasien
Bulan
 : Oktober
No Tgl pelayanan Nama pasien Edukasi Petugas Menanyakan Sasaran Keterangan
tentang pemahaman memahami
sasaran
EVALUASI EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI ATAU EDUKASI
PADA PASIEN
RUANG PELAYANAN: BP UMUM
 Bulan : November
No Tgl pelayanan Nama pasien Edukasi Petugas Menanyakan Sasaran Keterangan
tentang pemahaman memahami
sasaran