Akreditasi Puskesmas.

2016 Pedoman
Dokumen

DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS

No. Kode :

Terbitan : Pertama
DT
No. Revisi : -
KABUPATEN Tgl. Mulai Berlaku :
REMBANG Halaman : 1-3 Upt. Puskesmas Kragan II

Ditetapkan Oleh Kepala Dr. D A R M O N O

UPT Puskesmas Kragan II NIP. 19720620 200212 1 007

Unit :............................
Nama petugas :.............................
Tanggal :.............................

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada ?

2 Apakah petugas mencuci tangan?
3 Apakah petugas menempatkan alat didekat pasien dengan benar?
4 Apakah petugas Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga / klien?

5 Apakah petugas Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan

dilakukan?

6 Apakah petugas melakukan desinfeksi tutup botol cairan dan menutup

saluran infus (klem)?

7 Apakah petugas menusukkan saluran infus dengan benar dan

menggantung botol cairan pada standar infus ?

8 Apakah petugas Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda dan

mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang ?

9 Apakah petugas Mengatur posisi pasien dan pilih vena dan memasang
 Akreditasi Puskesmas.2016 Pedoman
Dokumen

perlak dan alasnya ?

10 Apakah petugas membebaskan daerah yang akan diinsersi ?

11 Apakah petugas Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan
ditusuk ?

12 Apakah petugas memakai handscoon dan membersihkan kulit dengan

kapas alkohol (melingkar dalam keluar)?

13 Apakah petugas Memasang IV kateter dengan sudut 30o ?

14 Apakah petugas Memastikan IV kateter masuk intra vena kemudian
menarik + 0,5 cm ?

15 Apakah petugas memasukkan IV kateter secara perlahan dan menarik

mandarin dan menyambungkan dengan selang infuse?

16 Apakah petugas melepaskan tourniquet dan mengalirkan cairan infuse?

17 Apakah petugas melakukan fiksasi IV kateter?
18 Apakah petugas memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup
dengan kassa ?

19 Apakah petugas mengatur tetesan sesuai program ?

20 Apakah petugas melakukan evaluasi tindakan ?
21 Apakah petugas melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya dan
berpamitan dengan pasien?

22 Apakah petugas membereskan alat-alat?

23 Apakah petugas mencuci tangan ?
24 Apakah petugas mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan ?

CR :........................................................................................

Auditor

( )